多囊卵巢综合征不孕患者的助孕策略.docVIP

·４·  广东医学　２０１３年 １月 第 ３４卷第 １期　 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉａｌＪｏｕｒｎａｌ Ｊｎ．２０１３，Ｖｏｌ ３４，Ｎｏ． １  专题笔谈 多囊卵巢综合征不孕患者的助孕策略 李予，杨冬梓 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科生殖中心（广州 ５１０１２０）  　　 多囊卵巢综合征（ｐｏｌｃｙｓｉ ｏｖａｒ ｓｎｄｒｍｅＰＣＯＳ）是一 种发病多因性、临床表现多态性的 内 分 泌 综 合 征，是 妇 科 内 分泌临床最 常 见、最 复 杂 的 疾 病，育 龄 女 性 的 患 病 率 高 达 ５％ ～１０％，常 合 并 不 孕。 内 分 泌 紊 乱 导 致 的 排 卵 障 碍 是 ＰＣＯＳ患者 不 孕 的 主 要 原 因，ＰＣＯＳ是 ＷＨＯ 类 排 卵 障 碍 最 常见的病因。２００３年 ＥＳＨＲＥ／ＳＲＭ在鹿特丹关于 ＰＣＯＳ诊 断的专家组共识 为 目 前 最 广 为 接 受 的 诊 断 标 准，２００７年 中 华医学会妇产科 分 会 内 分 泌 学 组 也 公 布 了 我 国 ＰＣＯＳ诊 治 标准专家共识。ＰＣＯＳ合并不孕的治疗，包括调整生活方式、 药物促排卵、胰岛素增敏剂、促性腺 激 素 及 促 性 腺 激 素 释 放 激素（ＧｎＲＨ）类似物、腹腔镜手术以及辅助生育技术等。本 文根据国内外发表的关于 ＰＣＯＳ合并不孕症的治疗指南、专 家共识以及最新的一些综述评价，为广大妇科内分泌临床医 生在 ＰＣＯＳ不孕患者的助孕策略方面提供参考。 １　排除其他可能的不孕原因 按照 不 孕 症 的 治 疗 规 范，诊 断 为 ＰＣＯＳ的 患 者，应 在 治 疗前排除男方因素和女方输卵管因素等，如合并严重的男方 因素和输卵管因素，则参照相应的 治 疗 规 范 处 理，避 免 不 必 要的治疗。 ２　调整生活方式 ［１－２］ 生活方式的调整是 ＰＣＯＳ患 者、尤 其 是 肥 胖 的 ＰＣＯＳ患 者合并不孕的一线治疗。（１）应给予患者充分咨询，肥胖与 无排卵、自然流产及妊娠晚期先兆 子 痫、妊 娠 期 糖 尿 病 等 并 发症的风险增加相关，肥胖的 ＰＣＯＳ患者与对治疗反应不良 ［如氯米芬（ｃｌｍｉｈｅｎｅｃｉｒｔ，ＣＣ）、促性腺激素及卵巢打孔 手术］相 关；（２）在 助 孕 治 疗 前，肥 胖 者 减 轻 体 重 可 改 善 ＰＣＯＳ患者的活产率，至少减轻起始体重的 ５％就可增加自然 排卵率及改善对诱发排卵治疗的反应；（３）为避免减轻体重 干预方式对妊娠可能的负面影响，建议减轻体重治疗应在未 妊娠及没有开始诱发排卵助孕治疗前进行；（４）减重干预以 低热量饮食和加强耗能锻炼为主，过度肥胖者咨询专科医生 意见，必要时采取 药 物 治 疗 和 减 肥 手 术；（５）减 去 多 少 体 重 最为理想 目 前 尚 无 定 论，临 床 上 建 议 减 去 起 始 体 重 至 少 ５％。 ３　促排卵治疗 ［１－３］ 促排卵治疗是 ＰＣＯＳ不 孕 患 者 针 对 排 卵 障 碍 的 最 主 要 的治疗方法，包括口服促排卵药物、促 性 腺 激 素 及 卵 巢 打 孔 　通信作者。Ｅ－ｍａｉ：ｙａｎｇｄｚ ｍａｉ．ｓｓ．ｅｄｕ．ｃｎ  手术。 ３．１　ＣＣ　目 前 仍 是 无 排 卵 ＰＣＯＳ不 孕 患 者 的 一 线 促 排 卵 药物。 ３．１．１　作用 机 制 　 尚 未 完 全 阐 明，ＣＣ是 雌 激 素 受 体 调 节 剂，可能主要通过阻断雌激素的负反馈抑制增加卵泡刺激素 （ＦＳＨ）分泌而促进卵泡发育。 ３．１．２　影响 ＣＣ反应的因素　肥胖、高雄激素血症和高龄女 性负面影响 ＣＣ用药后的反应，选择用药时应考虑到体质指 数、年龄因素和既 往 是 否 存 在 ＣＣ反 应 不 良 等 因 素，必 要 时 行预处理后使用 ＣＣ或 选 择 二 线 促 排 卵 药 物 及 辅 助 生 育 技 术等。 ３．１．３　用药剂量　起始剂量建议为 ５０ｍｇ／，从月经或药物 撤退性出血的第 ２～５天 开 始，共 ５ｄ，建 议 最 大 剂 量 为 １５０ ｍｇ／，更大剂量未证实有效。 ３．１．４　监测　大量研究显 示 用 药 后 排 卵 监 测 非 必 需，是 否 监测与治疗结果无关；但多数不孕中心在第 １次用药周期行 排卵监测，以观察反应，为后续治疗 周 期 是 否 需 要 调 整 方 案 做指导；目前没 有 证 据 显 示 使 用 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 （ＨＣＧ） 诱发排卵能改善应用 ＣＣ后的妊娠结局，如无排卵异常不需 常规使用。 ３．１．５　效果　 应 用 ＣＣ后 排 卵 率 可 达 ７５％ ～８０％，有 排 卵 周期的平均妊娠率可达 ２２％。 ３．１．６　用药周期数　 有 排 卵 的 ＣＣ治 疗 周 期 建 议 限 定 在 ６ 个周期内，６个周