医疗保险知识须知-课件.pptVIP

A、服务项目类：如挂号费、出诊费。 B、非疾病治疗项目类：如美容、健美项目、健康体检、预防保健性的诊疗项目。 C、诊疗设备及医用材料类：如电子束CT、应用正电子发射断层扫描装置（PET）；义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 D、治疗项目类：如各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植；气功疗法、音乐疗法等辅助性治疗项目。 E、其他类：如各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 （3） 支付原则：属于基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目，按基本医疗保险的规定支付。属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定支付。属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，其费用由个人自费。 为了使参保人员在使用药品和诊疗项目方面享有充分的自主权和知情权，政策规定，定点医疗机构使用《药品目录》以外的药品和“乙类目录”药品、支付部分费用的诊疗项目和不予支付费用的诊疗项目，应经患者本人或家属签字同意，否则，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。 总数量 甲类数量 乙类数量 丙类数量 甲类占总 乙类占总 丙类占总 乙类平 项目比例 项目比例 项目比例 均比例 药品 2551 516 1660 375 20.23% 65.07% 14.7% 8.3% 诊疗项目 4820 3225 930 665 66.91% 19.30% 13.79% 11.69% 3、医疗服务设施范围及支付标准： 基本医疗保险医疗服务设施费主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。 我市规定，床位费按普通病房三人间标准执行，省、市、县医院床位费支付标准分别为25元。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自费。 国家规定，基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 已知起付标准为600元，统筹基金最高支付限额为60000元，该参保人员个人自费、自付医疗费用和统筹基金支付的医疗费用计算方法如下： （1）个人自费医疗费用：200元（药品目录以外药品费用） （2）个人按规定应先自付乙类药品费用：4000×10%=400元（使用的乙类药品不同，个人自付比例也不同，本例假定自付比例为10%） （3）个人负担的起付标准费用：600元 （4）本次住院应由统筹基金支付的医疗费用： （15825-200-400-600）×95% =13893.75元（因该参保人员为退休人员，且在二类定点医疗机构住院，所以统筹基金支付比例为95%） （5）个人负担的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用： （15825-200-400-600）×5% = 731.25元 （6）本次住院个人负担的医疗费用总额： 200+400+600+731.25= 1931.3元（即以上第一、二、三、五之和） （二）筹资标准和渠道 破产、困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集，个人账户按上年度退休费发放标准的4.5%筹集。 资金来源渠道为：破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供；困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。 （三）享受待遇 *建立个人帐户：按照上年度退休费的4.5%划入 *在住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。 （四）认定办法 市国资委初审后，会同市人力资源和社会保障局、市财政局、市经委和企业主管部门共同审查认定。 （九）外地就医、急诊、转诊 1、外地就医人员： 指在外地居住一年以上退休人员和用人单位委派在外地工作一年以上的在职人员。上述人员于11月1日至12月10日将填写的选择的医疗机