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刍议社区卫生人力资源现状及路径 一、从体制入手，引导医师以多种方式到基层执业 为增加社区卫生服务的竞争和激励，建议探索体制上的微调，在不冲击现有社区卫生管理体制情况下，采用多种方式将具有一定资质的执业医师通过全科医师岗位培训后以全职或兼职的形式充实到社区卫生队伍，而把社区卫生机构转化为相应的管理平台。由上海市级层面出台引导扶持政策，在社区全科医师不足的区县先行试点。 1.具体做法。 （1）鼓励其他执业范围的医师（主体是二、三级医院医师或个体行医医师）取得全科执业资格后到基层承担家庭医生服务工作。 （2）二、三级医院医师到基层执业可有3种方式供选择。一是开办个体诊所与社区卫生服务中心签订服务合同；二是接受社区卫生服务中心聘用（建议探索此类医师在原单位停薪留职的有关政策）；三是医疗联合体内上级医院医师流动到社区卫生机构。如选择开办个体诊所的方式，医师可自行聘用若干护士和助手组成全科团队。 （3）在合同框架下，社区卫生服务中心对承担家庭医生制服务的个体行医医师（个体诊所）进行管理，提供后台支撑和保障。有关管理措施包括：对个体诊所开展服务的情况进行考核、配合执法部门做好对个体诊所规范执业的监督等。有关支撑和保障措施包括：在考核基础上，向个体诊所支付有关服务费用（初步考虑医保和财政仍以社区卫生机构为单位进行支付和投入）；提供信息化支撑；必要时提供服务场所等。在医师接受社区卫生机构或医疗联合体聘用的情况下，医师则作为社区卫生机构或医疗联合体的工作人员为居民提供服务，具体管理不再展开。 （4）建立居民“用脚投票”竞争机制，将居民签约人数作为社区卫生机构对个体医师进行费用支付的重要依据，同时加强对转诊率、签约居民实际发生医疗总费用等指标的考核，确保签约落到实处。 2.该模式优点分析。 （1）缓解社区医务人员不足的问题。为二、三级医院医师和个体医师充实社区卫生服务队伍提供了途径。 （2）搞活社区卫生机构的用人机制。将来社区卫生机构用人可分为体制内用人和体制外用人。个体医师作为体制外用人按其服务量得到报酬，促使其主动提高服务能力和内涵，提高转诊的适宜性，吸引居民签约。 （3）发挥“鲶鱼效应”，形成内部市场。通过搞活体制外用人，提高社区医师的积极性，引入竞争，促动社区卫生机构体制内医师优化服务。 （4）提高社区卫生服务水平和能力。通过建立竞争机制，将政府要社区医务人员做转变为社区医务人员自己想做，提高医务人员水平和能力。 3.现有国家政策依据。该模式在上级文件中已有提及，国家发改委等部门《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》提出：“引导全科医生以多种方式到基层执业”，“根据区域卫生规划，全科医生可以在基层医疗卫生机构（或医院）全职或兼职工作，也可以独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙制诊所”，“对到基层工作的全科医生，政府举办的基层医疗卫生机构通过签订协议的方式为其提供服务平台。”但该政策目前在全市尚未细化实施。 4.需要考虑的几个问题。在与部分区卫生局局长、医务科长、社区卫生管理中心主任的沟通过程中发现，总体上他们对这一模式不排斥，但也有一些顾虑，需要在制度设计时予以综合考虑。顾虑一：目前的个体诊所没有全科服务能力。笔者认为这一模式并非是要吸引现有的个体诊所加入，而是为医师提供一条择业的方向，通过相应政策出台，明确二、三级医院医师及医学毕业生，可以选择开办个体诊所参加到家庭医生服务中。对于与社区签订服务合同的个体诊所也并非零门槛，将要求医师必须通过全科执业考试。顾虑二：体制内的医师都转为体制外的医师，如何应对公共卫生突发事件。调研中有人提出，体制外的医师收入不受绩效工资额度限制，工作有较大自由，会吸引体制内医师转向体制外，这种情况下，一旦发生类似严重急性呼吸综合征（SARS）的公共卫生事件，社区卫生机构对医师的调控能力减弱。对此，笔者认为一方面，体制内相对稳定，例如有事业单位的身份等，医师会根据自身情况进行考量，未必都转向体制外；另一方面，可通过制度设计增加调控能力，包括： （1）将个体医师承担公共卫生应急任务纳入合同，出钱购买服务；不愿承担相应工作的医师，社区不与其签订合同。 （2）社区卫生服务平台将会有固定的雇员，其中包括公共卫生医师，作为公共卫生事件应对的骨干人员。 （3）发挥行业协会的作用，对承担社会公共责任的医师进行表彰，提升其社会地位。在市场竞争的情况下，这些荣誉对提高医师的信誉度是非常有帮助的。顾虑三：发生医疗纠纷如何处理。主要担心个体医师发生医疗事故，社区卫生机构承担连带责任，最终赔偿费用由国家承担。对此，笔者认为，首先，由政府出钱购买个体诊所的服务，个体诊所是独立的经济组织，应为其服务自担其责。第二，个体医师进入家庭医生服务领域，要经过长期学习并通过全科医师专业执业考试，有珍惜工作的意愿。第三，医疗纠纷是行