新型农村合作医疗的制度性缺陷与制度的完善[M].pdfVIP

新型农村合作医疗的制度性缺陷与制度的完善 申曙光 周 坚 （中山大学岭南学院，中山大学社会保障研究中心） 摘 要：本文在充分肯定我国新型农村合作医疗制度成效的同时,明确提出,这一制度具 有内在的缺陷,要根除当前的种种问题，实现这一制度的长期稳定运行和可持续发展，首先 必须完善这一制度。为此，本文从理论和实际两个层面对新型农村合作医疗制度的制度目标、 制度机制、制度体系、制度环境等方面的缺陷进行了系统的分析；同时，针对这些制度性缺 陷造成的当前新型农村合作医疗运行过程中的主要问题，分别从制度层面予以分析，并提出 了发展和完善我国新型农村合作医疗制度的方向和总体思路。 关键词：新型农村合作医疗制度，制度性缺陷，医疗保障，完善 从2003 年开始试点工作以来，我国新型农村合作医疗（以下简称为“新农合”）的推进 速度很快。到2006 年底，全国试点县（市、区）已发展到1451 个，占全国总数的50.7%， 覆盖农业人口达4.1 亿，占全国农业人口的47.2% 。可以认为，在为部分农民提供最基本的 医疗保障方面，新农合已经取得了初步的成效[1] 。然而，不容否认的事实是，新农合在实际 运行过程中逐渐暴露出诸如农民逆向选择问题严重、基金管理混乱、基金支付压力巨大等多 方面的问题，这些问题的存在使得新农合制度的施行效果大打折扣，在改善广大农民“因病 致贫，因贫返困”之境况方面所起的作用有限[2] [3] 。 对于新农合制度施行过程中存在的种种问题，学术界开展了广泛的研究，众多来自公共 政策、社会保障、经济学、社会学、医疗卫生等领域的专家学者纷纷提出了自己的意见和看 法，探讨问题，提出对策。但是，现有的研究基本上都是就是论事，都是从制度运行和管理 的角度分析问题，关注的重点主要放在资金这一块，重点探讨“筹资机制与比例”、“资金的 使用”及“政府责任”等问题，多数都认定“资金不足，投入不够”是新农合种种问题产生 的主要原因[4] [5] [6] 。这样的研究自有其原因，其结论自有其合理性，但遗憾的是研究视角不 够开阔，难以发现问题的根源所在。 辩证唯物主义认为，事物的发展变化是内因和外因共同起作用的结果，其中内因是变化 的根据，起主要作用，外因是变化的条件，起辅助作用。同样地，对于一项制度而言，只有 其内在要素，即制度的定位、目标、功能、结构、配置、环境等，才能从根本上决定该制度 的运行成效。因此，新农合制度内部存在的缺陷，才是造成制度实施效果不理想、制度运行 困难重重的根本原因；也只有通过新农合制度的完善，才能从根本上解决当前所遇到的种种 问题，实现新农合的长期稳定运行和可持续发展。 我们认为，新农合制度作为一种具有社会保险性质、面向农民和农民家庭提供医疗保障 服务的制度，在制度设计上必须充分考虑医疗保障制度、社会保险制度、农村及农民这几方 面所涉及的所有要素，以及要素之间的相互关系，稍有疏忽、遗漏，就会导致制度性缺陷。 在文章接下来的内容中，我们将具体分析新农合制度目前所存在的制度性缺陷，探讨它们所 造成的主要的问题，并将在文章的最后，从制度层面提出完善新农合制度的方向以及总体思 路。 一、制度目标与公平性的缺失 作为一项制度，其最重要的内在要素就是制度目标。制度目标决定了制度的性质，决定 了制度发展的方向，也直接影响着其他制度要素之间的契合。新农合制度恰好在这方面具有 缺陷，主要体现为制度公平性的缺失，而这种缺失造成了制度试点过程中的众多现实问题。 （一）公平性缺失的理论分析 制度是人类社会赖以形成秩序的保障，评价一项制度的优劣关键要看它能否最大限度地 增加社会的总体福利水平[7]，这就对每一项制度的目标定位提出了公平性的要求。社会保障 制度是制度的一种，是在福利经济学、保险学、社会学等理论的基础上，在普遍、公平、适 度、统一等原则的指导下建立起来的，承担着援助社会成员、调节国民收入分配、维护社会 稳定的重任，故其基本且关键的制度目标正是追求社会公平、实现社会公平[8] [9] 。新农合制 度作为我国社会保障体系的重要组成部分，理所当然地应将公平确立为制度的首要目标。同 时由于新农合制度属于医疗保障制度，具有一切医疗保障制度的复杂性——相对于其它社会 保障制度来说，其涉及的利益主体更多，利益主体之间的关系更复杂——因此，要在具体操 作层面上达到公平比养老等社会保障制度困难得多，因此在制度层面上对公平性的要求也将 远远高于其他社会保障制度。 现