主动脉弓部手术CPB管理策略李平.pptVIP

主动脉外科手术的体外循环策略 李 平 华中科技大学附属协和医院心外科 内容简介 历史-现状-未来 主动脉外科CPB策略 正确选择CPB方法(根据新分型) 新理念、新技术 历史-现状-未来 1960年 国内首例体表低温下主动脉全弓及半弓移植手术 1993年 我院成功开展全国首例Carbrol手术 今天： 几乎各类型主动脉瘤均可得到外科治疗 （外科技术、血管材料、CPB技术及设备进展） 主动脉外科CPB策略 正确选择CPB方法(根据新分型) ----根据最新细化分型选择最合适的灌注方式 新理念、新技术 ----选择性脑灌注与深低温的联合应用 ----最佳血气管理:α与PH稳态联合,高氧管理 ----温和变温策略:变温速率,复温程度 最新细化分型选择最合适的灌注方式 CPB方法 中度低温体外循环 单纯根部及升主动脉手术，不涉及主动脉弓 升主动脉替换,David,Bentall,Wheat, Carbrol CPB方法 深低温停循环＋选择性脑灌注(DHCA＋SCP） 凡是主动脉病变累及弓部时 Stanford A型累及头臂动脉开口(AC) Stanford B型累及左锁骨下动脉开口(BC) 全弓替换＋支架象鼻等 深低温停循环＋选择性脑灌注（DHCA＋SCP） 右锁骨下/腋动脉单泵单管 单泵双管 经腋动脉SCP+股动脉间断全身灌注 经腋动脉SCP+四分支人工血管小辫 四分支人工血管小辫 +股动脉(B3S) 单泵三管 右腋动脉＋左颈总动＋股动脉/四分支人工血管小辫 双泵双管或双泵三管（上、下半身同时灌注） CPB方法 术中血液回收 常温单纯阻断 ＋ 血泵法血液回收股动脉输入技术（脊髓、肾保护） 血泵法血液回收股静脉输入技术（简便易行） 红细胞分离机（Cell Saver）使用 CPB方法 常温股动、静脉转流 ----部分B3S型,B2S 静脉肝素化 左股动、静脉插管 体外循环并行、使远端得到灌注 需要保温,维持内环境稳定,同时监测上下肢动脉压 保证近心端灌注压60—80mmHg下半身灌注压40-60mmHg 股（髂）静—动脉转流 新理念、新技术 新的技术 ------- 采用HTK液,超滤,离心泵等 DHCA相关新理念 顺灌优于逆灌 DHCA+单侧/双侧ASCP选择 DHCA最佳血气管理:α/PH联合,高氧管理 DHCA温和变温策略:变温速率,复温程度 顺灌/逆灌?  脑是耐缺血能力很差的器官，由于主动脉外科尤其是弓部手术中有可能中断脑灌注，因此脑保护对此类患者至关重要。 深低温停循环 经上腔静脉逆行脑灌注 RCP 顺行选择性脑灌注ASCP 先后被采用以降低风险。 顺灌/逆灌? 经上腔静脉（SVC）逆行脑灌注（RCP） ----不符合生理 部分患者 SVC 存在静脉瓣 压力及流量不好控制 经右腋动脉（RAA）选择性脑灌注 DHCA＋ASCP -----操作简单 ,符合生理, 现已普遍采用 顺灌/逆灌? ASCP 提供持续的脑血流,临床预后良好，病死率及神经系统并发症发生率均极低. ASCP 最佳流量尚有待确定; 大多数中心采用10ml/kg/min，更高的脑血流有可能增加脑水肿和脑栓塞的发生率 ASCP示意图 单侧/双侧? 目前通过经颅多谱勒发现有严重的颈动脉疾病者，中风发生的危险性增加3倍。 中风危险程度随颈动脉病变严重程度成相关 颈动脉狭窄50%脑卒中的发病率可达15%. 4047例CABG: 术前颈动脉狭窄＞50%,中风危险1.9%-6.3%。 其中32例颈动脉完全阻塞，中风率达15.6%。 单侧/双侧? 术前准备:病史 颈动脉B超 脑血管造影: 双侧脑灌注 鼻温20℃：ASCP流量均为10ml/kg/min 单侧组：经RAA进行ASCP 双侧组：经RAA、LCA（20F）行双侧ASCP 单泵双/多管 or 双泵双