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我国城镇职工基本医疗保险制度改革中若干关键问题研究 摘 要 医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，是国家基本的经济社会制度 之一。近年来，随着医疗费用的不断上涨，为国民提供满意的医疗保障成为各国 政府一项无力承担的财政负担。维持医疗保险制度的良性运作和有效管理也成为 全球公认的世界级难题。 在我国，随着经济体制改革的深化和现代企业制度的逐步建立，传统的针对 机关事业单位职工的公费医疗制度和针对国营和集体企业职工的劳保医疗制度 显现出明显的机制缺陷，难以满足新形势下医疗保险的需求。因此，中央政府在 全国范围内开始推行以建立基本医疗保险制度为重点的城镇职工医疗保险制度 改革，希望能够在减轻国家财政和企业的经济负担的同时，为广大职工提供基本 的医疗保障，以维持医疗社会保障的公平和效率之间的均衡。 但我国医疗保险制度的改革才刚刚起步，存在着诸多急需要解决的理论问 题，例如如何有效控制不合理的医疗费用、如何界定基本医疗保险的适度水平、 如何发挥政府和市场各自的作用，建立起混合型的医疗保险体系等。本文正是基 于这种现实背景，通过学习借鉴国内外众多学者的研究成果，采用定性分析与定 量分析相结合、国际比较与国内研究相结合的方法，紧密结合我国医疗保险改革 的实际情况，对当前改革中所涉及到的若干关键性的理论问题进行了比较系统和 深入地研究。 首先，在比较分析了国际上存在的主要医疗保险模式各自的特点和具有代表 性的国家当前改革现状的基础上，详细分析了我国医疗保险制度改革的历程、特 点及存在的主要问题。指出，在改革进程中最值得政府当局关注的问题也是急需 要在理论上加以解决的问题主要包括三方面：控制不合理医疗费用的增长、提供 适度水平的基本医疗保险和发展多层次医疗保障体系。 其次，对发达国家和我国近年来医疗费用不断上涨的趋势进行了分析，详细 - i - 讨论了影响我国医疗费用过快上涨的各种合理因素和不合理因素，重点研究了医 疗保险制度中道德风险、逆向选择、医患共谋等市场失效问题对医疗费用增长的 影响。 同时，我国建立基本医疗保险体系的制度变革将会对医疗费用产生深远的影 响。因此，本文深入分析了在我国基本医疗保险体系中医疗保险机构、消费者和 医疗机构等参与主体之间存在的多种委托－代理关系，并在建立了基本医疗保险 体系的简化模型的前提下，详细研究了存在道德风险的情况下各参与主体所应该 采取的理性行为和这些行为对我国医疗费用上涨的相应影响。另外，对个人医疗 服务的需求以及医疗保险对其影响进行了研究。在建立了个人医疗服务需求模型 的基础上，分别研究了不存在医疗保险和存在医疗保险的情况下个人的医疗服务 需求特性以及由此引起的医疗费用变化。 随后，研究了在基本医疗保险体系中不合理医疗费用的控制策略。这其中包 括：①分析了如何通过分别对医疗服务的需求方和医疗服务的供给方加以约束来 控制医疗费用，重点探讨了最优共付率的确定和对供给方混合型的偿付方式问 题。②通过对医患共谋产生机理的分析，指出在现行体系中确实存在着消费者和 医疗机构基于共同的利益，通过达成转移支付的子合同来产生共谋行为的可能 性，这会造成社会医疗资源的浪费和医疗费用的不合理上涨，并在此基础上设计 出有效防范共谋产生的医疗保险合同，研究了合同所应该具有的特性。③在建立 了关于医疗保险欺诈问题的博弈模型的基础上，重点研究了在博弈均衡状态下各 相关因素之间的关系和社会医疗保险机构通过单独及联合审核监督来防止保险 欺诈的作用。 另外，对基本医疗保险适度水平的界定问题进行了研究。在综合了关于我国 基本医疗保险水平的各方观点的基础上，提出了具体的界定标准。我国基本医疗 保险的适度水平，应该是在保障职工基本医疗需求的前提下，在充分考虑了单位 和职工费用承受能力和满意程度的基础上，确保社会医疗保险的统筹基金能够在 较长的时期内维持收支平衡和正常运转时的医疗保险水平。随后，通过对统筹基 金的收入、支出进行分析，建立了基本医疗保险统筹基金的收支平衡模型，详细 讨论了影响平衡的各种因素。并通过进一步分析，指出基本医疗保险的适度水平 - ii - 可以由代表基本医疗保险费用的缴费比例、代表基本医疗保险保障水平的个人共 付率和各年龄段职工门诊大病和住院的次均医疗费用这三个量化指标来加以衡 量。并在可获得的数据基础上，以上海市的基本医