包头市东河区沙尔沁镇中心卫生院重点人群健康体检表.docVIP

东河区沙尔沁镇中心卫生院重点人群健康体检表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 一 般 状 况 老年人健康状况自我评估 1、满意2、基本满意3、说不清楚4、不太满意5、不满意 □ 老年人生活自理能力自我评估 1、可自理（0-3分） 2、轻度依赖（4-8分） 3、重度依赖（9-18分） 4、不能自理（≧19分） □ 老年人 认知能力 1、粗筛阴性 2、粗筛阳性，简易智力状态检查： 总分 □ 老年人 情感状况 1、粗筛阴性 2、粗筛阳性，老年人抑郁评分检查： 总分 □ 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 Kg/㎡ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 ?3龋齿???4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 查 体 皮 肤 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 □□ 呼吸音：1正常 2异常 □ 心 脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 □ □ 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 □□ □□ 辅 助 检 查 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他____________________________________ 尿常规* 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L总胆红素? μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L血 钾浓度 mmol/L 血钠浓度