乡镇卫生院的生存困局与农村医疗卫生体制的变革.pdf

论文摘要 在一个资源稀缺而又差序安排的社会里，如何让社会的每个人都能均等享 有基本的医疗卫生服务，无疑是个巨大的难题。一种思路是依靠政府财政投入， 由政府举办的公立医疗机构向全民尤其是低收入群体提供均等化的基本医疗卫 生服务；一种思路是政府放宽对医疗卫生服务领域的市场准入限制和价格管制， 积极动员社会资源进入市场以扩大医疗卫生服务的供给来满足需要。这两种思 路争锋相对且影响巨大，其他各种思路基本上都是这两种思路某种程度的折衷。 在这两种思路影响的背景下，我们把观察的视野投向了乡镇卫生院及与之 相关的防疫和妇幼保健站、计划生育服务中心、村卫生室、民营医院等医疗卫 生服务机构，力图在乡镇卫生院及相关机构的生存状态和生存逻辑中找到解决 难题的一点思路和启发。 调查研究发现，除了技术性准入限制，医生的行医自由还受地方政府各种 行政性准入限制，医生行医的合法性资格在很大程度上依赖于公立医疗机构（乡 镇卫生院）给予的身份认可，医生只有依附于公立医疗机构才能获得政府给予 的各种资源，公立医疗机构的身份认可一旦改变，医生不仅将失去政府给予的 资源，还有可能失去合法行医的资格。这导致乡镇卫生院的医生严重依赖于公 家的身份而使医院丧失效率及生存部争能力。可以说，政府在设计医疗卫生服 务体系和分配财政资源的时候，高度重视的只是医疗机构的性质（公立医院或 民营医院）和级别（镇级的卫生院或村级的卫生室），而严重漠视每个个体医生 的行医自由和正当权益，是农村医疗卫生领域的一个重大问题。 调查研究发现，乡镇卫生院的生存困局，首先是内部体制上的原因，如院 长更换相对频繁，缺乏长远发展规划及执行能力；对财政拨款有依赖心理，竞 争投入不彻底；缺乏良好的绩效管理能力，内部分配不公平，优秀人才流失严 重。此外，还有三个外部因素也很重要。一是农村有限的人口规模和较低的收 入水平制约了乡镇卫生院规模的扩大和技术水平的提高，乡镇卫生院与村卫生 室拉不开明显的技术差距，只能在治疗常见病、多发病方面展开竞争。二是农 村人口居住分散的格局使得乡镇卫生院在服务可及性方面远远不如村卫生室。 三是按照每次服务项目的多少支付—收取费用的补偿方式，既增加患者负担， 2 也限制了乡镇卫生院的规模效益。 调查发现，与乡镇卫生院为农民提供的医疗服务不同的是，政府在为农民 提供计生服务方面获得很大成功。其成功经验有：集合党政力量，分片包干， 责任到村，责任到人，既分工明确、便于考核，又上下合作、提升效率；明确 服务内容；对服务对象严密监管；主动提供上门服务；付费的方式上不是消费 者支付，而是由供应者支付或第三方支付；充分保障人员经费和服务经费。 调查发现，浙江省建立的农村社区责任医生制度是一个权责明确、激励到 位、惠民直接、效率显著的制度，也值得全国推广。农村社区责任医生制度力 图建立 “条块结合、分片包干、团队合作、责任到人” 的工作机制，以促进乡镇 卫生院和村卫生室的密切合作，提高医疗机构的运行效率；力图明确服务内容， 以便于农民监督和上级考核；力图采取财政补助、定额购买的支付、补偿方式， 以减轻农民负担，调动医生的积极性。 经过调查和研究分析，最后建议：一、开放医疗卫生服务市场，增强医疗 卫生服务社会供给能力。二、完善和推广农村社区责任医生制度。要提高社区 责任医生的技术水平和服务能力，努力将其培训为全科医生；要提高政府财政 对服务人口的补助标准，增加社区责任医生的服务内容；要提高社区责任医生 制约乡镇卫生院侵吞利益的能力，可以考虑将乡镇卫生院改造为社区责任医生 的联合诊所，成为社区责任医生共享医疗设备、联合会诊、轮流值班坐诊的具 有“分工明确、责任到人、统分结合，双层经营”工作机制的医疗卫生机构； 要通过医疗服务市场的自由竞争压力有效约束社区责任医生履行责任及义务并 提高服务质量。 关键词：乡镇卫生院；农村医疗卫生体制；社区责任医生制度 3 Abstact In a society with rare resources