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第四章 病史采集和体格检查 长沙医学院内科教研室 主讲：丑三元 教学要求 【目的要求】 1. 掌握病史的采集。 2. 掌握神经系统常见症状的询问。 3. 掌握一般检查方法。 4. 掌握意识障碍检查。 5. 掌握精神状态和高级皮质功能检查。 教学要求 【目的要求】 6. 掌握运动系统检查方法。 7. 掌握反射检查方法。 8. 掌握脑膜刺激征检查的方法。 9. 熟悉感觉系统检查。 10. 熟悉脑神经检查方法。 概 述 神经系统的临床检查包括病史采集、神经系统体格检查以及各种辅助检查。 第一节 病史采集 对于神经系统疾病的诊断，病史采集是最重要的，超过任何检查手段。某些神经系统疾病，病史可能是诊断的唯一线索和依据，而体格检查和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性。 病史采集的内容 病史采集 病史采集注意事项： 1、系统完整，阳性症状要记录，必要的阴性症状也不能忽视。 2、客观真实 3、重点突出，尽量围绕主诉提问 4、避免暗示 一、主诉 主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要原因。 主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。 二、现病史 现病史是主诉的延伸。 包括： 发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程 各种症状发生的时间关系和相互关系 发病前的诱因和前驱症状等。 （一）病史采集过程中的重点 1、症状发生情况（始发症状的时间、发病形式） 2、症状的特点(部位、范围、性质、严重程度) 3、症状的发展和演变 4、伴随症状及相互关联 5、既往诊治情况 6、病程中的一般情况 头 痛 头痛是神经系统最常见的症状 1、头痛部位： 整个头部疼痛 局部头痛 部位变换不定的头痛：高度提示良性病变。 头 痛 2、头痛发生形式： 突发/缓慢加重？ 发作性还是持续性？ 头痛发作在一天中的变化 头 痛 3、头痛性质： 胀痛、钝痛、跳痛还是刀割样、烧灼样爆裂样疼痛。 血管性头痛多为跳痛 颅内占位多为钝痛或胀痛 蛛网膜下腔出血多为爆裂痛 三叉神经痛呈闪电刀割样疼痛。 头 痛 4、头痛加重的原因 过度劳累、睡眠缺乏、气候改变或月经期诱发头痛提示良性病因。 洗脸、咀嚼诱发颜面疼痛提示三叉神经痛 吞咽引起的咽后壁痛可能为舌咽神经痛 用力、低头、咳嗽和喷嚏可使颅高压引起的头痛加重。 头 痛 5、头痛程度 6、头痛伴随症状： 伴有闪光常提示偏头痛 头痛剧烈伴颈部发僵提示蛛网膜下腔出血 伴喷射样呕吐考虑颅内高压。 头 痛 7、头痛先兆症状 眼前闪光、亮点和异彩等视觉先兆是诊断典型偏头痛的重要依据之一。 瘫 痪 1、发病形式：急性/慢性 2、瘫痪的部位： 单瘫、截瘫、四肢瘫、偏瘫还是仅累及 部分肌群的瘫痪。 肢体的瘫痪应注意远端和近端的比较。 瘫 痪 3、瘫痪的性质和程度 痉挛性的/迟缓性的 是否影响坐、立、行走、进食、言语呼吸等。 4、瘫痪的伴随症状 肢体感觉麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎缩等， 括约肌功能障碍和阳萎等。 意识丧失 1、发生的诱因：药物或乙醇滥用，外伤 2、发生的频率和持续的时间 3、有无心血管和呼吸系统的症状 4、有无伴四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁 5、意识丧失转醒后有无后遗症。 视力障碍 1、发生的情况：急性、慢性、渐进性。 2、发生后持续的时间 3、视力障碍的表现：视物模糊还是完全失明，双眼视力下降程度，视野缺损的范围是局部还是全部，是否伴有复视和眼震。 （三）既往史 既往史的采集同内科一般疾病 与神经系统疾病有关的病史要着重询问： 1、头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史等。 2、感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病等 3、内科疾病史如心血管病、高血压、糖尿病等 4、颈椎病和腰椎管病史等 5、过敏及中毒史等。 第二节 体格检查 神经系统体格检查包括： 一般检查 意识障碍 神经状态 运动系统 脑神经 自主神经 脑膜刺激征 感觉系统 腱反射 精神状态和高级皮质功能 一般检查 是对患者全身健康状况的概括性观察，是体格检查的第一步 包括： 一般情况（性别、年龄、发育、营养、面容表情） 生命体征（T、P、R、Bp） 意识状态、体位、姿势、步态、皮肤黏膜、头面部、胸腹部和脊柱四肢等检查。 意识障碍检查 意识是大脑功能活动的综合表现，是人对自身及外界环境进行认识和做出适宜反应的基础。包括觉醒状态与意识内容两个组成部分。 正常意识是觉醒水平和意识水平都处于正常状态，表现为语言流畅、思维敏捷、表达准确