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健康保险与第三方健康管理 袁定清 刘婷 （中国平安人寿保险股份有限公司武汉分公司，湖北 武汉 430022） ［关键词］健康保险；健康管理；独立模式；医疗服务机构；参保人群 ［摘要］对医疗服务提供者的管理成效将决定健康险公司的经营利润。对我国现阶段各 保险公司的健康管理模式进行分析研究发现，第三方健康管理将成为我国健康险发展中健康 管理的主导管理模式，无论是在参保人群医疗成本控制，还是在健康干预行为方面都将发挥 其独特的功能和作用。健康险公司适时制定健康管理模式战略是公司实现利润达成的重要保 证。 健康保险公司最终能否获得预期的利润，将取决于三大要素，一是费率制定的精算基础； 二是产品开发和销售成本管理；三是经理人普遍认为的健康险生产链中的重要环节——对医 疗服务提供机构的管理。由于我国的医疗服务提供机构正处于医疗体制改革的特殊历史时 期，健康保险公司如何与医疗服务提供机构进行最有效的管理对接，即“健康保险的健康管 理”已成为一项复杂的管理工程。研究和探讨适宜我国健康保险的健康管理模式，将对未来 健康保险的发展起到极其重要的作用。 一、健康保险的健康管理概念 健康保险的健康管理是健康险生产链中的要素之一，是保险人自己或委托第三方将保险 人筹集的保险资金和提供医疗服务两者结合的方法，是对健康服务的成本、对象和质量进行 有效控制的实施过程。它不同于仅对医疗成本费用控制的传统的健康管理概念，它更多的是 强调在管理活动中全方位的为健康险公司最大限度地控制医疗消费成本的同时，使用健康干 预等手段来为参保人群提供适宜的医疗保健服务，全面促进健康险公司的业绩提升和利润增 长。 二、我国健康保险的健康管理现状 在过去的 20 年里，我国健康保险局限在寿险公司附加产品的“寿险后附加模式”，近年 也仅停留在寿险公司或产险公司内的“事业部模式”。对健康保险的健康管理，各家保险公 司的重视与投入程度相差较大，但总体来说，无论是在认识是还是在管理水平方面都还处于 初级阶段，离真正意义上的健康保险的健康管理尚存在相当的差距。 我国目前的健康管理模式，基本可归为以下几种形式： 1.保险公司独立建立定点医院网络。由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家 医院作为参保人群的定点医疗服务提供机构，即“独立模式”。这是我国当前多数保险公司 采用的健康管理模式。其优势是可根据公司的业务需求决定健康管理投入成本，不足之处是 由于独家公司健康保险业务规模限制，为定点医疗机构提供的服务对象占医疗机构总体服务 对象的比例不大，难以提高定点医疗机构主动参与的热情，从而出现“定而不管”或“滞后 管理”的被动局面。 2.保险公司联合建立定点医院网络。由一个地区保险行业组织或多家保险公司联合形成 “管理联盟”，由“管理联盟”来选择医疗服务机构作为定点医疗服务点。“管理联盟”负责 保险公司与医疗机构的协作与管理。如 2003 年在武汉由所有寿险公司自发组建的“湖北省 保险业医务管理委员会”，2004 年在天津以保险行业协会牵头的定点医院管理形式等。以该 模式进行健康管理取得了比“独立模式”明显优势的效果。保险公司在联盟中借用本行业力 量，整合了与医疗服务机构的合作资本——参保人群，从而提高了医疗机构主动参与的热情。 不足之处在于“管理联盟”组织松散，联盟成员公司之间由于自身发展战略的差异，对联盟 的投入和参与程度差异较大，一旦缺乏强而有力的领导核心，执行力将难以得到保证，譬如 2003 年“西安保险联盟”的夭折就是典型的例子。 3.远离于保险行业的健康管理组织。这种远离于保险行业的健康管理组织是近年来随着 健康险的发展出现的新生事物。例如 2003 年下半年由北京市卫生局、教育局、红十字会共 同发起的“北京市学生医疗基金”，从健康险三要素来看，除了第一要素“精算基础”不足 外，分析其第二要素即产品开发和销售管理成本，由于“基金”定位于非赢利公益性行为， 理论上不存在销售成本，而在第三要素——医疗服务成本及健康管理方面，由于有卫生行政 部门的参与，其得天独厚的优势值得健康保险经理人关注。然而，这种“基金”形式毕竟不 是我国健康保险的主流，在健康管理方面不会形成未来我国健康保险的健康管理主导方向。