成人免疫注射禁忌症的筛选核对表.pdfVIP

患者姓名： 出生日期： （月） （日） （年） 成人免疫注射禁忌症的篩選核對表 致患者：下列問題有助於我們確定今天應該為您注射何種疫苗。如果您對所有問題的答案都 為「是」，並不一定代表您不應該接種疫苗，而是意指您必須回答額外的問題。如果您對某 個問題不清楚，請要求您的保健提供者解釋。 是 否 不知道 1. 您今天是否感到不舒服？    2. 您是否對藥物食物 、 任何疫苗成份、或乳膠過敏？    3. 您是否曾經在接種疫苗後出現過嚴重反應？    4. 您是否患有心臟病、肺病，氣喘、腎臟病、代謝性疾病 (如糖尿病)、    貧血、或其他血液障礙的長期疾病？ 5. 您是否患有癌症、白血病、HIV/愛滋病或有任何其他免疫系統問題？    6. 在過去三個月內您是否服用減弱免疫力的藥物如可的松、強的松，    其他類固 醇或抗癌藥物，或是否接受放射線治療？ 7. 您是否患有癲癇或大腦或神經問題？    8. 在過去一年，您是否接受過輸血或使用血液製品，或使用過稱為免疫    (gamma) 球蛋白的藥物或抗病毒藥物？ 9. 對於女性患者：您是否懷孕，或在下個月有懷孕的可能？    10. 您在過去4週中是否注射過疫苗？    填表人： 日期： 表格審核人： 日期： 您是否帶有免疫注射記錄卡？ 是  否  擁有一份個人疫苗記錄非常重要。如果您沒有該記錄，請向您的醫療保健提供者索取。請妥善 保管記錄，每次就診時隨身攜帶。確定您的醫療保健者將您的所有免疫注射記錄在上面。 Translation by Transcend, Davis, CA /catg.d/p4065-08.pdf • Item#P4065-08 Chinese (10/12) Immunization Action Coalition • 1573 Selby Ave. • St. Paul, MN 55104 • (651) 647-9009 • • Information for Health Professionals about the Screening Checklist for Contraindications To Vaccines for Adults Are you interested in knowing why we included a certain question on the screening