鼾症案例观察记录.docVIP

鼾症（增殖体肥大，慢性扁桃体炎） 主诉：打鼾4年余。 现病史：患儿4年前无明显诱因下出现打鼾，张口呼吸，睡眠中憋气。同时，4年来患儿经常咽痛，伴发热，外院诊断为“扁桃体炎”。病程中不伴脓涕、头痛、涕血症状，否认耳痛，耳闷，听力下降症状。打鼾经药物治疗后无明显好转，无锡市第二人民医院CT报告：鼻咽增殖体肥大，两侧上颌窦炎。为进一步治疗，门诊拟“鼾症”收入病房进一步治疗。 患者本次发病以来，精神尚可，睡眠尚可，食欲正常，大便正常，小便正常，体重无明显变化。 专科情况： 耳：耳廓无畸形，无牵拉痛，乳突无压痛，外耳道洁，鼓膜完整，标志清。 鼻：双鼻腔畅，下鼻甲无肿胀，无充血，中鼻道洁，鼻窦区无明显压痛。 咽：鼻咽部检查欠满意。口咽慢性充血，双扁桃体Ⅲ，无渗出。 喉：会厌、批裂无红肿，声带未见。 诊断依据： 1.患者徐闻露，女，5岁。打鼾4年余入院。 2.患者4年前无明显诱因下出现打鼾，睡眠质量下降。经药物治疗后无明显好转。查体：咽红充血，咽后壁（－），双扁桃体III大，无渗出，鼻咽部慢性炎症反应，淋巴组织增生，堵塞咽鼓管开口，完全堵塞后鼻孔。 3.（2012.6.23）无锡市第二人民医院CT报告：鼻咽增殖体肥大，两侧上颌窦炎。 鉴别诊断： 1.后鼻孔息肉：后鼻孔可见白色息肉样物，质软，不易出血，病理可鉴别。 2.鼻咽血管纤维瘤：鼻咽部最常见的良性肿瘤，与一般纤维血管瘤不同，与致密结缔组织，大量弹性纤维和血管组成，常发生于男性青年。 3.鼻咽肿瘤：好发于咽隐窝及鼻咽顶前壁，常呈小结节或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现粘膜下隆起，表面光滑。对可疑病例，应尽早行间接鼻咽镜检查，鼻咽镜检查和鼻咽部活检。 诊疗计划： 1.完善各项术前检查(血尿粪常规，肝肾功能，出凝血时间，心电图等）。 2.择期手术。 注意事项： 仔细操作，注意出血。 病程记录： 1.患者入院第二天，无不适主诉。查体：咽红充血，咽后壁（－），双扁桃体III大，无渗出，鼻咽部慢性炎症反应，淋巴组织增生，堵塞咽鼓管开口，完全堵塞后鼻孔。辅检：(2012.6.27)心电图：窦性心律，正常心电图。准备明日手术。告知相关注意事项，患者表示理解。 2.患者于今9：00在全麻行腺样体切除术＋扁桃体切除术,手术过程顺利,术中出血量少,术后安返病房,咽部新生物送病理,术后予头孢呋辛静脉滴注预防感染,注意出血。 3. 鼻今术后第一天,鼻咽部无明显出血，伤口愈好，渗血不多,通气良好,处理：继续补液对症治疗，并给予呋嘛滴鼻辅助治疗，继观。 4. 今术后第二天,无不适主诉,鼻咽部无明显出血，伤口愈好，渗血不多,通气良好，原治疗方案不变，加强病情观察。 5. 今术后第二天,无不适主诉,鼻咽部无明显出血，伤口愈好，渗血不多,通气良好，原治疗方案不变，加强病情观察。患者要求出院，告知相关注意事项，患者及家属理解，准备今下午出院. 出院小结： 诊疗经过：患者入院后积极准备，于2012.6.29在全麻行腺样体切除术＋扁桃体切除术,手术过程顺利,术后伤口愈合好，通气良好。 出院情况：患者一般情况好，生命体征平稳，鼻腔通气良好，术后伤口愈合良好。 出院医嘱：1.周三上午医院门诊随访。2.一周后电话病理报告3438。 术前小结： 手术名称：腺样体切除术＋扁桃体切除术。 术中困难估计：出血，粘连，周围损伤。 防范措施：术中注意局部解剖结构，注意细致操作、无菌操作。 护理要求：无特殊。 手术经过： 1.病人取仰卧位，气管插管麻醉成功，常规消毒铺巾，布置术野。 2.置入Davis开口器，导尿管悬吊软腭，增殖体盒刀切除，刮匙刮去鼻咽中线明显增生淋巴组织。70度鼻内镜监视下，经口刮除残余增生淋巴组织，暴露后鼻孔，注意保护咽鼓管开口。 3.鼻咽部放置气囊压迫十分钟彻底止血，结束手术，手术顺利，出血少，病人安返，标本送病理。