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外科感染surgical infection 竺东长 一、概念 感染是致病菌侵入机体后引起的一种炎症反应。 外科感染：需要手术治疗的感染性疾病以及发生在 创伤或手术后的感染。主要包括： 一般感染 如疖、痈、阑尾炎等 特异性感染 如结核病、破伤风、气性坏疽等 创伤、切口的感染 手术后远离伤口的感染 如盆腔脓肿、膈下脓肿 特殊检查或插管后感染 如TPN应用后可能发生的感染性脓毒症，肿块穿刺活检所导致的感染 外科感染的特点： 多为混合感染（可以由几种致病菌引起） 明显而突出的局部症状 常引起某处局部组织器官发生化脓、坏 死，愈合后常形成瘢痕，影响功能 二、分类 1、按病菌种类和病变性质分类 非特异性感染（化脓性或一般性感染）：如疖、痈、乳 房脓肿、阑尾炎等。 致病菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌最常见 特点：一种致病菌可以引起不同的化脓性感染，如金葡可引起疖、痈、伤口感染。不同的致病菌可以引起同一种疾病，如金葡、链球、大肠可引起蜂窝组织炎、伤口感染、脓肿。有化脓性炎症的共同特征：红、肿、热、痛及功能障碍 特异性感染：如结核、破伤风、气性坏疽等。 致病菌、病程演变和防治方法与化脓性感染不同，可引起比较独特的病变 2、其他分类 按病程分类：急性、亚急性、慢性感染 按感染发生情况分类： 原发感染 伤口直接污染造成的感染 继发感染 伤口愈合过程中发生的病菌感染 外源性感染 致病菌由体表或外环境侵入体内造成的感染 内源性感染 原存体内的病菌经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染 二重感染 使用广谱抗生素或联合应用抗生素治疗感染性疾病时，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金葡、白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。 条件性感染（机会感染） 存在于人体但未致病的菌群，在人体局部或全身的抗感染力降低的情况下所引起的感染。 医院内感染 院内发生的创伤、呼吸道、泌尿系感染，主要是条件性病原菌。 三、病因 人体的皮肤、口腔、鼻咽部、肠道等处都有多种微生物存在，正常情况下，这些微生物对宿主可起辅助消化、对抗病菌、增强免疫等作用；而且，人体的皮肤和粘膜具有屏障作用，阻止微生物侵入组织内；即使少数微生物进入组织内，即可被功能良好的白细胞、免疫成分等消灭。 但是，当人体的正常菌群变成病菌或者外界的病菌大量侵入组织内繁殖，同时人体的抗感染能力有一定的缺陷时，就可发生感染。主要包括以下三个方面： 1、致病菌因素：与其数量和毒力有关。毒力是指致病菌形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力。 病菌有粘附因子，能附着于人体组织细胞；还常有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分，因而病菌可在组织内生存繁殖。 病菌的毒素：主要指的胞外酶、外毒素、内毒素。 病菌的数量：在健康人体，伤口污染的细菌数超过10万常引起感染。 2、机体的抗感染免疫状态：包括天然免疫和获得性免疫两个方面。 3、机体的状态： 局部情况　如皮肤粘膜的缺损、管道阻塞、局部组织缺血或水肿、先前存在的其他病变（如口腔溃疡、癣等） 全身抗感染能力下降 如严重损伤、休克、糖尿病、放化疗、长期使用激素、、严重营养不良、爱滋病等。 条件性感染（包括机会感染和二重感染） 四、病理（主要讲化脓性感染） 1、非特异性感染：当局部组织受到致病菌的侵入，人体即产生防卫反应，在局部出现充血、水肿、坏死等三大炎症病理改变。 充血：细菌的毒素、细胞和血浆蛋白释放出来的组织胺、激肽和血管活性物质的作用，使毛细血管和微静脉内血流缓慢，压力↑，血管扩张。 水肿：由于细菌的毒素、组织分解产物的作用和血管神经麻痹，血管壁的渗透性↑，血浆蛋白渗出↑，大量血浆渗出引起组织水肿。 组织坏死：局部组织内血流缓慢，血液循环障碍以及病原菌内、外毒素的直接作用，组织发生玻璃样变，水性和脂肪性营养不良，细胞间质的各种纤维肿胀，最后导致坏死。由于毒素以及死亡白细胞释放出的蛋白酶的作用，坏死组织发生溶解而形成脓性物质。 感染发生后，由于致病菌毒力的大小、机体抗力的强弱、治疗恰当与否，都会影响病变的演变，可出现三种结局： 局限或吸收，有的可形成脓肿（抵抗力占优势）。 转为慢性感染：抵抗力与致病菌毒力相持，感染病灶被局限，但病灶内仍有致病菌，当抵抗力↓，可重新发作感染。 感染扩散：当致病菌毒力超过人体抵抗力，感染不能局限，可迅速向四周扩散或进入淋巴、血液循环，成为菌血症。还可引起全身炎症反应综合症而成为脓毒症。 2、特异性感染： 此类感染病理变化不同于非特异性感染，致病菌和临床表现也有很大的不一样，临床上最常见有结核病的局部病变、外科真菌感染、破伤风和气性坏疽。 五、临床表现 1、局部症状 急性炎症可以有红、肿、热、痛和功能障碍的