学习领会仲景辨证精神.pdf

中国中医药报/2007 年/11 月/2 日/第005 版 学术 学习领会仲景辨证精神 ——对《伤寒论》第28 条的认识 河南中医学院 王付 历代研究者对《伤寒论》第28 条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心 下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”持有不同见解与诠释，其认识思路与方 法虽有不同，但各有发挥。笔者试将学习、研究及临床应用体会略述于次，以抛砖引玉。 一、必须认清张仲景言“服桂枝汤，或下之”的特殊辨证含义。笔者认为张仲景言“服桂枝 汤”，意指在表有太阳病证，言“或下之”，提示在里有可下证或类似可下证，从而点明第 28 条 辨证精神是辨表里兼证，如《伤寒杂病论临床用方必读》说：“本条辨表里兼证，文中以‘服桂 枝汤’代在表有太阳病，以‘或下之’代里有可下证或类似可下证，提示辨证要入细入微，以法 审证求机，且不可盲目治疗。揆度表里证情，文中先言‘服桂枝汤’者，说明病以表证为主，治 当先表。”仲景言“或下之”而不言用具体治疗方药，其辨证精神主要有2 ：①辨里证可能是可下 证，因可下证病变证机不同，其治或选用大承气汤，或选用大黄附子汤，或选用抵当汤，或选用 十枣汤等等；②辨里证可能是类似可下证，提示选用方药必须审明病变证机与病证表现，且不可 盲目使用下法。可见仲景言“或下之”的核心是引导辨证思维与方法，应当从多角度、多层次、 多方位思考问题，且不能把灵活的辨证精神局限于某一方面。 二、根据张仲景论“头项强痛，翕翕发热，无汗”，则是辨太阳伤寒证。辨治太阳伤寒证， 在通常情况下应当选用麻黄汤，而张仲景为何选用桂枝汤？笔者认为张仲景选用桂枝汤的基本辨 治思路有 3：①临证选用麻黄汤与桂枝汤必须审明病变证机与辨别要点，不可盲目应用桂枝汤或 麻黄汤；②辨太阳病是太阳伤寒证，必须进一步辨清太阳伤寒证是单一的太阳伤寒证，还是太阳 伤寒证与其他病证相兼。如是辨相兼病证，还要辨清病是虚证还是实证，若病是单一的太阳伤寒 证，其治应选用麻黄汤；若在里相兼病证是实证，病以表证为主，其治应选用麻黄汤；若在里相 兼病证是虚证，其治则不能仅用麻黄汤，应当兼顾于里；③太阳伤寒证兼有正气不足，选用方药 以麻黄汤加益气药不如用桂枝汤。张仲景辨治太阳伤寒证兼有气虚证，重点突出选用方药是桂枝 汤而不是麻黄汤，以此将临证用方的灵活性与变化性应用到临床治病中去。 三、根据张仲景论“心下满微痛，小便不利者”，再结合桂枝去桂加茯苓白术汤方药组成及 配伍特点，则知张仲景辨里证是论脾虚水气证。指出病变证机是脾气虚弱，不能运化水津，水津 不得所化而变生水气，如是水气相结于心下，壅阻气机，浊气堵塞，则可演变为心下满微痛；又 因脾虚不能运化水津上行于肺而下输膀胱，故小便不利。所以因病变证机与病证表现而确立治疗 原则是健脾利水。 四、辨表里兼证，张仲景先言“服桂枝汤”，以突出辨表里兼证的主要矛盾方面在表，确立 治疗原则必须首先治表，如《伤寒杂病论增补用方》说：“根据表里兼证，病以表证为主，因病 变证机不同，所以决定具体治疗方药主要有：如病变证机与病证表现是以太阳中风证为主，其治 宜用桂枝汤。如病变证机与病证表现不是太阳中风证而是太阳伤寒证兼气虚，其治最好不用麻黄 汤而当用桂枝汤，提示桂枝汤可治太阳伤寒证兼气虚。”仲景于此还突出以治表未能恰到好处为 借鉴，并将辨治重点引向辨表里兼证都比较重，所以确立最佳治疗方法应当是表里同治。 五、张仲景辨表里兼证的又一显著特点不是重点辨表里兼证的病证表现，而是通过论辨治表 里兼证的基本思路与方法，引导辨证思路：①辨治表证，选用桂枝汤无论是治疗太阳中风证，还 第1 页 共2 页 是治疗太阳伤寒证兼气虚证，都必须恰到好处，若有丝毫差错即有可能导致病证发生变化；②辨 治里证，必须审明病变证机，务必做到选用方药与病变证机相应，尤其是治疗不能被类似现象所 迷惑；③以治表治里都未能切中病变证机为借鉴，将辨证思维引向辨变化的病证，指出临证辨治 疾病必须根据变化的病证而辨治，能够充分认识到随证变化用药在辨治疾病过程中的重要性。 六、张仲景最后明确指出桂枝去桂加茯苓白术汤是治疗表里兼证即“头项强痛，翕翕发热， 无汗，心下满微痛，小便不利者”的最佳用方。再则，仲景于方中去桂枝者，提示治疗或因用桂 枝汤发汗，或因用下