中英人寿经代《自我培训课程系列》之保险理赔实务8.docVIP

理赔实务 课程的主旨 代理人是保险公司与客户之间的桥梁。当客户发生意外事故申请理赔时，如果代理人能为客户提供快速、专业的服务，无疑代理人一定会得到客户的更加信赖。所以为缩短理赔申请的时间、避免遗漏资料等审核通知书情况的发生，确实了解公司的理赔申请程序及要求、常见的审核通知书原因及处理方法等，是代理人刻不容缓的当务之急。 课程的目标 协助业务督导和管理人员 掌握理赔相关的基础知识 树立正确的理赔观念 掌握理赔的一般程序 掌握理赔的注意事项 了解理赔过程中可能出现的问题及处理办法 课程大纲 理赔的基础理论理赔的定义理赔的功能理赔员的职责理赔的一般程序 中英人寿理赔部的运作理赔部的介绍理赔的流程理赔的注意事项常见理赔削减的原因领款提示受益人的认定与理赔部联系 正文： 理赔的基础理论 （一）、理赔的定义 理赔与索赔是相对应的，是保险公司履行义务和保险金受益人行使权利的具体表现。索赔是指保险金受益人在保险事故发生后，根据保险合同的规定，请求保险人履行义务的行为。理赔是指被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故后，保险公司接到受益人的保险金给付申请，依照保险合同受理、审查并给付保险金的过程。 （二）、理赔的功能 提供保障是寿险最本质的功能，理赔通过保险金的给付来实现这一基本功能，确实体现保险的重要性；理赔的过程，是发现问题、提出问题、完善和规范经营的过程；公平合理、及时准确的理赔是保险公司表现服务、创立良好社会形象和笃守信誉的必要手段。 （三）、理赔员的职责 公平对待每一位客户； 及时处理每一个案件； 准确计算每一笔给付； （四）、理赔的一般程序 发生保险事故→ 报案→ 递交理赔申请→ 保险公司审核→ 给付保险金 理赔部的运作 （一）、 理赔部的介绍 理赔部为中英人寿保险有限公司营运职能单元下的一个部门，主要包括审核岗位和调查岗位的工作人员； 理赔员负责根据保险合同及理赔审核规则审核理赔申请，发出调查等要求并计算给付； 调查员按照审核人员的理赔调查要求进行相关调查。 （二）、理赔的流程 报案 报案须知 保险事故发生后，客户应及时尽快向保险公司报告； 我公司条款约定：投保人或保险金受益人应于知道保险事故发生日起10个工作日内通知本公司； 通知延迟时，投保人或受益人应承担由于通知延迟致使本公司增加的勘查、检验等费用，但因不可抗力导致的延迟除外； 通过报案，可初步判断保险事故是否在承保范围，对不符合条款约定的情况及时通知； 尽早报案，可方便保险公司及时了解事故真相，对一些特殊情况提前处理，加快办理理赔的时效； 不及时报案，严重时会造成有关理赔证据材料的丢失，使客户的权益得不到充分保障； 延误报案，直接影响公司对保险事故的调查取证，导致客户不必要的损失； 若为死亡案件，可及时通知相关部门，避免再发出续保通知之类令代理人尴尬的事情发生。 报案方式： 电话； 电子邮件（登陆公司网站）； 填写理赔报案登记表（在营销服务部前台助理处领取并递交）； 报案内容包括： 报案人情况：报案人姓名、与被保险人关系、联系电话； 出险情况：被保险人姓名、事故时间、地点、原因、经过、经治医院、目前状况； 保单情况：保险单号、准备申请险种； 理赔申请 报案后，保险金申请人应及时提出理赔申请；目前我公司以收到理赔申请资料视为正式的理赔申请； 完整的理赔申请资料是获得快速理赔的重要保证；常见理赔所需要的资料见《代理人手册之理赔规则》或理赔申请书； 理赔是有时效限制的，若受益人在规定期间内不行使请求权，时效届满将消灭； 保险法第二十七条规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭；人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。 案件受理与审核 保险公司受理了理赔申请后，必须对下列事项进行核实确认，然后依条款约定核算给付： 事故人身份； 保险事故的真实性； 保险合同的有效性； 是否属于保险责任； 不在除外责任之列； 申请人的资格(受益人的认定)； 理赔决定 A．给付：属于保险责任范围，依保险条款计算赔付金额； B．不予给付：非保险责任范围、责任免除范围、保险欺诈、 违反如实告知义务； C．撤销：逾期未提供理赔所需资料、不符合理赔要求、应客户要求撤销理赔； 通知 作出理赔决定后，理赔部将相关通知书及退还客户的资料通过交接发送到各营销服务部，由代理人亲自交给客户并协助客户办理领款等手续。 保险法第二十四条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日