凶险型前置胎盘诊治进展综述.pdfVIP

·22· 凶险型前置胎盘诊治进展(综述) 步仰高俞敏张丽丽许琳玲 【中图分类号】R714．56【文献标识码】A 【文章编号】1671—8054(2013)05—0022—03 【摘要l凶险型前置胎盘的发生正在呈逐年递增趋势，严重威胁女性身心健康，该文就凶险型前置胎盘的病因、分类、诊断 及治疗策略方面的进展进行综述，为临床实践提供有益的参考借鉴。 【关键词】 凶险型前置胎盘进展 “凶险型前置胎盘”指既往有剖宫产史，此次妊 高问。近年来随着我国剖宫产率增高，瘢痕子宫妊娠出 娠为前置胎盘且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常 现前置胎盘甚至胎盘粘连、胎盘植入的风险增加四o 伴胎盘植入，易导致难以控制的大出血，病死率可 2诊断 2．1 临床表现孕中晚期或临产时突发无诱因无 达10％，1993年Chattopadhyay等Ⅲ首先提出。近年 来随着剖宫产率升高、人工流产及子宫肌瘤剜除术的 痛性阴道流血、先露高浮、胎位或胎先露异常、胎头 广泛开展，凶险型前置胎盘发生率有逐年增加趋势。 跨耻征阳性等，应考虑前置胎盘，既往有子宫手术 1病因学及分类 史，尤其是剖宫产史的孕妇，影像学检查提示胎盘 1．1原因①子宫内膜损伤：85％～95％前置胎盘位于子宫下段及覆盖子宫瘢痕时应高度警惕凶险 患者为经产妇。剖宫产、子宫肌瘤剜除术后子宫疤 型前置胎盘。产时或术中发现前置胎盘不能自行剥 痕，多次刮宫、分娩、产褥感染等损伤子宫内膜。剖 离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相 宫产瘢痕周围内膜组织穿透等子宫内膜退行性变 连，不能分离，可确诊植入性前置胎盘。 和炎症改变，受精卵着床时蜕膜血管形成不良，胎盘 2．2辅助检查①超声：超声是评价胎盘状况的理 血供不足，为摄取足够营养一方面增大胎盘面积，使 想工具，主要有经阴道超声检查(-ⅣS)和经腹超声 胎盘伸展到子宫下段，另一方面剖宫产后子宫瘢痕 处肌层及内膜局部常有缺损，受精卵在缺损处着床 优于TAS。诊断前置胎盘时TvS敏感度为87．5％， 时不能充分蜕膜化，常致绒毛侵入肌层，形成胎盘 特异度为98．8％，阳性预测值为93．3％，阴性预测值 植入。而瘢痕处血管畸形、血管脆性升高，螺旋动脉 破裂出血容易形成蜕膜下血肿，易发生前置胎盘出 表明，TVS不增加阴道流血风险，可安全用于前置胎 血。②胎盘异常：多胎妊娠、副胎盘、帆状胎盘等易发 盘的诊断【qo常规超声诊断胎盘植入敏感性仅33％rn， 生前置胎盘。③受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达 且产前诊断不如产后诊断灵敏。运用超声造影剂， 子宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续 利用子宫肌壁和胎盘灌注血管床的灌注特征能清 下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。子宫下段 晰勾画出残留胎盘大小、植入部位，植人子宫肌壁 内膜较薄弱，绒毛极易侵入肌层形成胎盘植人。 深度与子宫浆膜层的关系，为选择治疗方案提供了 目前认为蜕膜和胎盘绒毛组织侵蚀能力问的 有价值的诊断信息阎。②磁共振：磁共振能清楚显示 失衡，即蜕膜发育不良和过度滋养细胞侵袭是凶险 胎盘情况，对临床早期鉴别诊断具有重要价值，为 型前置胎盘发生的可能原因闭。 制定治疗方案和选择手术方式提供参考，阳性预测 前置胎盘合并胎盘植入发生率1％～5％，剖宫 产术可使底蜕膜部分或完全性消失，胎盘绒毛侵入 子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度及1．2 部分肌层，甚至穿透子宫肌层达浆膜。随着剖宫产 加权相上出现黑色条带征象提示胎盘植入【姗。③血 率上升，凶险型前置胎盘发生率明显增高[31。 清生化：胎盘植入者症状出现前血清AFP即可升 1．2分类胎盘植入分为三类