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小儿肺炎的防治策略 上海交通大学附属儿童医院（200040 ）陆权 肺炎是儿童时期最常见的感染性疾病，也是抗菌药物使用频率最高、累计数量最大、 合理性极待提高的疾病，本文重点就小儿肺炎抗菌药物的治疗策略和特异性疫苗的预防策 略作一概述。 一、认识小儿肺炎的重要性 小儿肺炎是急性呼吸道感染的主体。长期以来，肺炎始终是导致 5 岁以下儿童死亡的 首位病因，2011 年WHO 和 UNICEF 的儿童健康流行病学专家组（CHERG ）发布 《全球、地 区、国家儿童死亡原因：2000-2010 最新系统分析报告》显示：围产期疾病（包括各种感 染、先天畸形等）和早产并发症排列儿童死因的首位，占了 40% ，但倘若我们将“新生儿肺 炎”归入“肺炎”大纲之下，那么 5 岁以下儿童死因中单病种的顺序，肺炎依然是第一位（占 18%）。中国5 岁以下儿童年死亡总数 31.5 万，其中 57.5%发生在新生儿期，致死的首位 病因也是肺炎（5.5 万，占17.4%），其次是宫内相关并发症（5 万，15.8%）、早产并发症 （4.4 万，13.9%）。我国小儿肺炎病死者 75 ％是婴幼儿，85 ％发生在农村和边远地区。虽 然我国小儿肺炎发病概率为0.22 （0.20～0.249 ）次/ （儿童.年），列全球第 14 位，但全世 界15%的儿童生活在中国，因此，我国小儿年新发肺炎病例数2110 万，仅次于印度而排列 第 2 位。同样，我国小儿肺炎病死总数仅占全世界 7 ％，但由于人口基数庞大，死亡绝对 数占了西太平洋地区 2/3 。31 个省、直辖市、自治区 5 岁以下儿童的死因中，肺炎所占比 例不同省份间相差高达 6 倍，最低 3 位是上海（4.9/1000 活产儿）、天津（6.1/1000 活产 儿）和北京（6.3/1000 活产儿），最高 3 个省份是四川、贵州和新疆（分别为 38.8 、 38.5、31.4/1000 活产儿），足见医疗保健水平的不均衡。目前距离实现 WHO 千年发展目 标之四（MDG4）仅剩 2 年余，要在2015 年将 5 岁以下儿童死亡数下降 2/3，就必须重视 小儿肺炎的防治，而针对性的策略也是十分紧迫的现实问题。 二、肺炎并无单一的定义 肺炎是肺实质和（或）肺间质部位的炎症性疾病，包括感染性和非感染性炎症。狭义 的肺炎多指感染性肺炎，其可引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳 嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象， 并有胸部X线的异常改变。人们对肺炎的认识经历了漫长的过程，公元前4世纪，古希腊学 者Hippocrates文字描述了肺炎症状，如发热、咳嗽、咳痰等，并称之为“peripneumonia”， 1603年出现第1篇“peripneumonia” 的英文记录，1822年后出现了肺炎的两个英文单词： “pneumonia” 和“pneumonitis” ，20 世纪60 年代以来人们试图区分这两个术语，通常用 “pneumonia” 指感染性肺炎 ，而 “pneumonitis”指非感染性肺炎；“pneumonia”是肺炎概称 1 / 4 而广义，“pneumonitis”则多指局灶性、非感染性肺炎，包括化学性、 风湿性、尿毒症性、 放射性肺炎等。 肺炎病理学分类有实质性肺炎、间质性肺炎和混合性肺炎；病原学分类有细菌性肺 炎、病毒性肺炎、非典型微生物肺炎（支原体肺炎、衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎、立克 次体肺炎等）、真菌性肺炎和原虫性肺炎等；据临床病程有急性肺炎（病程1个月）、迁 延性肺炎（1～3个月）和慢性肺炎（3个月）；而世界卫生组织 （WHO ）根据病情将肺炎 分成轻度肺炎、重度肺炎和极重度肺炎。医学科学的进展和新诊断技术的出现使我们有可 能对大部分肺炎患儿作出综合全面诊断，即包涵病理学、病原学、病程和病情评估的诊 断，例如诊断：大叶性肺炎，细菌性（肺炎链球菌性），急性，重型。 从抗菌药物治疗策略角度将肺炎分成社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP ）和医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP ；或称hospital acquired pneumonia ，