心脏再同步化治疗：共识与争论.pdfVIP

· 328 · ． 专 家 论 坛 ． 心脏再同步化治疗 ：共识与争论 李广平 叶岚 多中心和单中心随机临床研究表明，心脏再同 性研究有 CARE—HF研究，该研究对于 QRS波时限 步化治疗 (CRT)能够降低宽 QRS波心力衰竭患者 在 120—149ms的患者 中，还需加上下列 3项超声 的病死率、改善心功能、降低左心容量及瓣膜反流并 指标 中的两项：即主动脉射血前时间≥140IllS、心室 降低再住院率。CRT与药物治疗相比，患者一旦给 问收缩时间延迟t40ms或左心室后侧壁激动时间 予CRT就对病情的改善长期有效；而药物治疗则需 最延迟来代表心室间收缩的不同步。该研究结果显 要患者坚持每 日服药，疗效随用药的方法、剂量及患 示 ，只有心室 间机械收缩时间≥40ms可 以预测 者依从性的不同而异，故CRT的植入量近来逐年增 CRT的治疗效果。 多。许多国际化指南一致将 CRT治疗的 I类适应 超声预测 CRT的治疗效果研究主要集 中在左 证设定为：在满意的药物治疗基础上心功能等级为 心室内机械收缩不同步。M型超声最早用于测量 Ⅲ～Ⅳ级、左心室射血分数 (LVEF)≤35％以及 左心室内机械收缩 的不同步。在小样本量研究中， QRS波时限≥120ms。但并非所有接受CRT治疗 室问隔至后壁收缩延迟 ≥130ms可以预测对 CRT 的患者都能获益。MIRACLE和 MIRACLE．ICD研究 治疗有效 ，但在大样本量研究中该指标受到质疑。 就证实有超过3O％的患者在行 CRT后未得到左心 例如在缺血性心力衰竭患者 中，室 问隔或左心室后 室结构及心力衰竭症状的改善。人们试 图寻找其他 壁无运动，则该指标无法运用。随后开发的组织多 指标能更可靠地预测 CRT的治疗效果。评价左心室 普勒成像(TDI)技术可 以评估心肌的运动速度 ，故 机械收缩的同步状态就是其中之一。CARE—HF证实 可 以测量不同部位心肌收缩的达峰时间。不同室壁 与QRS波时限代表的左心室电活动同步性相比，超 间心肌的收缩达峰时间超过65ms代表心肌 内运动 声方法获得的左心室机械性收缩的同步状态对 CRT 的不协调，其预测CRT治疗效果的敏感度和特异度 的判断更准确。最近公布的PROSPECT研究结果却 达到92％。此外，左心室 12个部位收缩达峰的标 与此相反，其结果提示任何单一的左心室机械收缩协 准差 ≥31．4ms也代表 了左心室收缩时间的不协 调性指标均不能满意预测CRT效果。我们针对上述 调，从而提示有可能评价 CRT的有效性 (敏感度和 相关问题及背景，搜集了一些研究及分析资料，从不 特异度分别为 90％和 83％)。 同角度评价心力衰竭患者的心室收缩性 同步状态对 与TDI速度成像不同，TDI应变力及应变力成 于CRT是否具有临床价值，希望对临床医生在筛选 像可以区别心肌是主动收缩还是被动位移 (主要 由 患者以及对患者的治疗评估上有所启示。 疤痕组织构成)。对于有过心肌梗死的缺血性心力 1 评价 CRT对心力衰竭患者心室收缩性同步状 衰竭患者心肌变应力显像可以评价心肌运动的不同 态的主要手段 步性。然而左心室长轴的变应力显像却不能提供对 CRT治疗效果的判断。该指标的获得与超声波成 已知心力衰竭患者主要表现3种形式的收缩同 像的角度有关且需要专业的训练 。 步化不