肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗.pptVIP

肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗 AASAD 临 床 指 南2003背 景 1. 肝 硬 化 是 美 国 所 有 疾 病 死 亡 原 因 的 第10 位 ; 2. 腹 水 在 肝 硬 化 的 常 见 合 并 症 中 排 第1 位 , 其 他 两 种 分 别 是 肝 性 脑 病 和 消 化 道 出 血 ;背 景 3. 50 % 的“ 代 偿 性 肝 硬 化” 出 现 的 第 一 个 合 并 症 是 腹 水 ; 4. 腹 水 是 肝 硬 化 患 者 自 然 史 上 的 里 程 碑 , 50 % 的 患 者 在 出 现 腹 水 的2 年 后 死 亡 。 5. 很 多 病 人 在 出 现 腹 水 后 开 始 准 备 肝 移 植 ;诊 断 腹 水 的 病 因85 % 是 肝 硬 化 , 其 中 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎NASH 值 得 注 意 。15 % 为 非 肝 脏 原 因 : 癌 肿 腹 膜 转 移 、 心 衰 、 结 核 性 腹 膜 炎 等 为 常 见 的 非 肝 脏 原 因 性 腹 水 。诊 断 当 发 现 腹 部 膨 隆 时 , 应 当 叩 诊 两 胁 并 检 测 移 动 性 浊 音 。 如 能 叩 出 两 胁 浊 音 , 腹 水 应 在1500ml 以 上 ; 如 两 胁 无 移 动 性 浊 音 , 则 腹 水 的 可 能 性 10% 。诊 断 腹 腔 穿 刺 : 腹 水 化 验 是 最 好 和 最 简 便 的的 诊 断 方 法 。 腹 穿 位 置 : 最 佳 位 置 在 左 髂 前 上 棘 向 上 2 指 , 向 中 线2 指 。 此 处 的 腹 壁 最 薄 , 腹 水 池 较 大 。腹 水 检 测 项 目 1. 细 胞 计 数PMN;6. ALP; 2. 总 蛋 白 ; 7. CEA; 3. 白 蛋 白 ; 8. 葡 萄 糖 ; 4. 细 菌 培 养 ;9. 细 胞 学 检 查 ; 5. LDH ;10. 分 枝 杆 菌 培 养 ;血 清- 腹 水 白 蛋 白 梯 度SAAG Serum-Ascites Albumin Gradient 在 同 一 天 检 测 血 清 白 蛋 白 和 腹 水 白 蛋 白 , SAAG = 血 清 白 蛋 白 浓 度 - 腹 水 白 蛋 白 浓 度 如 果 : ≥11g/L , 漏 出 液 , 为 门 脉 高 压 腹 水 ; 11g/L , 渗 出 液 , 为 其 他 原 因 腹 水 ; 在 自 发 性 腹 膜 炎 时 ,SAAG 不 受 影 响 。细 菌 培 养 应 将 腹 水 标 本 立 即 装 入 血 培 养 瓶 中 送 检 , 可 以 提 高 培 养 的 阳 性 率 。建议 1. 住 院 病 人 和 新 发 生 腹 水 的 门 诊 病 人 应 当 做 腹 腔 穿 刺 以 获 取 腹 水 标 本 送 检 ;2. 由 于 腹 腔 穿 刺 引 起 出 血 非 常 少 见 , 因 此 没 有 必 要 在 穿 刺 前 预 防 性 给 予 新 鲜 冻 干 血 浆 或 血 小 板 ;建 议recommendations 3. 基 本 的 腹 水 实 验 室 检 查 应 当 包 括 腹 水 细 胞 计 数 和 分 类 、 腹 水 总 蛋 白 定 量 和SAAG :4. 如 疑 有 腹 水 感 染 , 则 应 当 用 血 培 养 瓶 在 床 边 做 细 菌 培 养 ;腹水的治疗 针 对 病 因 的 治 疗 : 如SAAG 较 低 , 则 无 门 脉 高 压 , 应 针 对 病 因 治 疗 , 如 戒 酒 , 抗 结 核 , 纠 正 肾 病 、 心 衰 等 ;腹水的治疗 肝 硬 化 腹 水 的 治 疗 : 1. 限 盐 : 每 日2000mg , 或88mmol 。 不 限 水 。 2. 利 尿 剂 治 疗 : 晨 起 单 次 口 服 螺 内 酯 和 呋 塞 米 。 有 效 率 在90 % 以 上 。 起 始 剂 量 次 : 螺 内 酯100mg , 呋 塞 米40mg 。 最 大 剂 量 日 : 螺 内 酯400mg , 呋 塞 米160mg 。腹水的治疗 每 日 尿 钠 排 泌 量 : 每 日 口 服 钠 量88mmol , 肾 外 排 泌10mmol , 故 尿 钠 排 量 应 在78mmol 以 上 。 腹 水 病 人 常 见 稀 释 性 低 钠 。 血 钠 在125mmol/L 以 上 时 可 不 予 处 理 , 当 血 钠 低 于120mmol/L 时 , 可 适 当 补 钠 。建 议 recommendations 5. 如 果 腹 水 患 者 的 肝 脏 损 伤 有 酒 精 因 素 , 则 应 当 戒 酒 ; 6. 肝 硬 化 腹 水 的 一