腹部外科围手术期需注意的若干问题.pdfVIP

·76· ·述评· 腹部外科围手术期需注意的几个问题 彭志海 【关键词】腹部外科； 围手术期；并存病 [中图分类号】R656【文献标识码]C [文章编号]1005-6483(2008)02--0076--02 重视腹部外科围手术期并存病的处理是个老的话 可以维持，停止输血患者即血压下降、心率增快，常常 题，也是个常谈常新的问题。原因是腹部外科包括的 预示着腹腔内有较大的活动性出血，要立即进腹探查， 疾病广、发病率高。随着经济全球化的发展，各个学科 切勿延误。术后大量出血、延误手术是术后肾功能衰 研究领域的交叉融合，促进了医学科学日新月异的进 竭、感染、DIC、多脏器功能衰竭的最重要原因。因术+ 步，人类的期望寿命有了大幅度的提高。腹部外科高 后出血所致的肾功能衰竭，只要及时手术止血，用好 难度的手术、高龄患者手术及多学科的联合手术越做 CRRT技术，绝大多数患者均可安全康复。 越多，这就更需要注意围手术期并存病的处理。本期 邀请数位专家分别阐述了心、肺、肝、肾重要生命脏器 上的肝癌患者合并肝硬化，因此肝病患者手术时的凝 并存病的围手术期处理及并存高血压、糖尿病的处理。 血机制障碍问题值得深入研究。肝病患者对凝血功能 除此之外普外科医生还应注意外科技术及外科器械的 的影响主要表现在：①肝脏合成凝血因子障碍。在目 使用、围手术期凝血机制的纠正和围手术期感染的防 前已确定的14个凝血因子中，有12个主要合成于肝 治。外科医生除具备娴熟的外科技术及丰富的解剖学 脏。凝血因子生存期短，肝脏损害时其下降一般先于 知识外，还应博览群书，会做外科手术的外科医生加内 其他肝功能异常。在诸凝血因子中，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X4个 科医生才是一名优秀的外科医生。 因子最容易减少，为维生素K依赖性凝血因子。终末 选择恰当的手术器械和手术技术能使手术中的出 期肝病常存在肝细胞性或阻塞性黄疸，胆盐分泌障碍、 burn 食欲不振、广泛使用抗生素等，均可使维生素K摄取、 血量大为减少，使用普通电刀并结合PBC(pinch cut)技术。可使腹部切口不留任何结扎线，手术野解剖吸收、利用发生障碍，致维生素K依赖性凝血因子合 清晰。彭淑牖教授倡用的刮吸刀在吸除手术野的积血 或积液的同时进行电切、电凝及锐性或钝性解剖，可使 病患者至少有一项凝血试验异常。②纤溶亢进。肝脏 外科操作更加精细。超声刀(CUSA)、水刀、Tissuelink还参与合成阻止血液凝固和纤维蛋白溶解的抑制因 可使肝叶切除更安全、更容易。氩气刀可用作手术创 子，如纤维蛋白溶酶和0【2纤维蛋白溶酶等，并负有清 面止血，新近使用的氩气支持电刀(VIO300D)在切割除凝血系统和纤溶系统两者已激活了的蛋白质的任 的同时又有氩气止血功能，使用非常方便。正确使用 务。终末期肝硬化患者可产生过量的组织纤溶酶原激 无创伤缝线，术中大血管出血切忌钳夹，可先用手指压 迫出血处，无创伤缝线缝合出血点，第一针缝线提起出 血量会显著减少，然后再看具体情况连续缝合数针即 成无活性的复合物，消耗相应增多，因而导致PAI活性 可打结止血。遇手术中曲张静脉出血及切除脾脏时的 脾蒂处理切忌集束结扎，可选择适当型号的无创伤缝 亢进。③血小板减少及功能障碍。70％的晚期肝病患 线缝合止血，勿用常规丝线缝合。关腹时选择正确的 者可发生血小板减少。晚期肝病患者的血小板减少原 引流管，以便术后引流量的观察。目前多种用于手术 因有：门脉高压、脾脏增大、脾功能亢进；体内血小板抗 中止血的纱布及止血胶只能用于小的渗血，血管出血 体的产生；肝病所产生的肠源性内毒素；血小板生成素 只能靠精细的外科技术。术后引流管内有大量的血液 引