临床护理记录缺陷分析与对策.pdfVIP

维普资讯 医院临床杂志2008年 7月第 5卷第 143 临床护理记录缺陷分析与对策 Analysisandcountermeasuresofclinicalnursingcarerecorddefects 刘梅瑶，罗学英 LIU Mei—yao，LUO Xue—ying (四川省凉山州第一人 民医院护理部，四川 西 昌615000) 【摘要】 目的 分析临床护理记录缺陷，提 出应对措施，提高书写质量。方法 根据 《四川省护理文件书写规范》 (试行)要求，对我院2007年 l0月至 l2月281份护理记录缺陷进行分析。结果 281份护理记录在沟通、病情观察、护 理措施实施、重要信息、医嘱执行及书写质量等方面不同程度存在记录缺陷。结论 加强护士培训，使其把握重点环节 记录，规范常规记录，提高护理记录书写质量。 【关键词】 护理记录；缺陷；对策 【中图分类号】R197．323 【文献标识码】B 【文章编号】1672-6172(2008)04-0143-02 在医疗法律纠纷中，病历是医患双方关注的焦点之 的记录是应对新形势下相关法律问题的关键。现将我 一 ， 是判定责任 的重要依据之一 l。因此，严谨、规范 院护理记录缺陷分析如下。 — — 1 资料与方法 【作者简介】刘梅瑶(1961．)，女，~lJll宜宾人 ，主管护师，本科，从事护理 管理工作。 2007年 10 ～ 12月，护理部质控组随机抽查我院 15 本兼治的 目的，增强了石蜡缓解痉挛作用 。 2 结果 观察与护理：①室温应保持在 18～20℃。因患儿 两组患儿治疗后疗效 比较见表 1。 蜡疗时，}台疗部位要充分暴露，易受凉 。而蜡疗包好后， 表 1 两组患儿疗效Et较 (n) 治疗部位又包裹较厚。冬季注意保暖，夏季不要包得过 紧，注意通风，避免因过热而发生痱子。②蜡疗前患儿 应测体温，体温在 38．5℃者，暂停蜡疗。同时观察患儿 治疗部位有无皮肤急性感染和破溃，如有暂停蜡疗。③ 操作 中注意掌握蜡饼温度 ，护士应根据患儿的年龄与对 3 讨论 热的耐受情况确定温度。前2～3次蜡疗者，石蜡的温 蜡疗通过石蜡的温热作用，可 以减轻疼痛 ，缓解痉 度宜偏低 ，维持在45℃，使患儿适应后逐渐提高蜡饼温 挛，促进血液循环，改善组织营养，促进炎症浸润吸收， 度至 55℃。蜡饼敷于肌 肉痉挛部位，嘱患儿及家属 15 加速组织修复。