肝门胆管癌手术切除技法.pdfVIP

维普资讯 肝胆外科杂志2006年2月第14卷第1期 JournalofHepatobiliarySurgery，Vo1．14。No．1，Feb．2006 9 外科内镜医生在工作中应配合，尤其是内镜医生应 经肝面实质切开取石后 ，再予缝合切开 的胆管 ，这样 及时、准确的将诊疗过程 中出现的问题反馈给临床， 做确可以较小的损伤而达到取出结石 目的，但我们 才能使医疗质量有所提高。如在广泛开展肝左 (外) 在术后胆道镜检查过程 中发现，这样切开又缝合的 叶切除治疗肝 内胆管结石 中，内镜医生发现肝尾叶 胆管中相当一部分会发生缝合处胆管狭窄，进一步 残石率有所升高，究其原因为我们现今所使用的取 导致狭窄近端胆管引流不畅、继发感染甚至脓肿形 石钳、取石匙在术 中取石时，多是弯头向上，而肝尾 成，我们的内镜医生将这一弊端告知临床，及时的修 叶胆管则开 口于胆管的背侧，十分容易造成术中漏 正了手术方法，避免了并发症的发生。 取。情况及时反馈后 ，肝尾叶胆管残石得到了有效的 (本文编辑 耿 小平 ) 控制 。在对肝右叶胆管结石的处理时，既往我们常用 肝门胆管癌手术切除技巧 彭淑牖 ，李江涛 【关键词】 肝脏；胆管；肿瘤 【中图分类号】．R735．8 【文献标识码】 C 【文章编号】2006)O1—0009—02 对于肝 门胆管癌患者而言，根治性切除是获得 探查肝门部胆管时，可先牵开肝方叶，左手示指 长期生存 的唯一希望，其疗效与外科医生的诊疗决 及中指 由Winslow孔伸入 ，肝十二指肠韧带前方 由 策和技术能力有很大关系，因此，从外科技术角度出 左拇指配合触摸，探查重点为肝 门部胆管肿瘤大小、 发，根治性切除率的提高有赖于手术技巧的提高。本 浸润范围(上缘和下缘)、阻塞情况、肝固有动脉、左 文按肝门胆管癌根治切除步骤，结合我们的一些经 右肝动脉和肿块的关系及搏动情况，通过进一步分 验和国外文献，探讨肝门胆管癌手术切除技巧。 离可明确门静脉与肿块关系。注意左肝管的显露需 1 切 除 切开连接 Ⅲ、1V段的 “肝桥”。如肝管分支无肿瘤浸 我们一般采用上腹正中反I形切 口，即剑突根 润，触摸时较软且有弹性。如浸润则僵硬 。在确认胆 部沿中线至脐上二指，然后 向右转弯至第十二肋尖 管之前 ，需穿刺证实。 端，呈反I形 。一般情况不需切除剑突，如暴露欠佳 通常可先将胆囊从肝床游离，胆囊管可不离断， 可切除。进腹后安装双侧悬吊拉钩帮助显露，该切 口 游离后胆囊可作为牵引以便游离胆管。如胆囊较大， 暴露 良好，可提供满意的手术视野。通常先探查腹 可予减压。如为 11Ia型则不一定需要游离胆囊及胆 膜、注意肝脏有无转移 ，然后探查肝门部周围以判断 囊三角区，按右半肝或右三叶切除处理 。 肿瘤的位置和可切除性，同时还需探查淋巴结情况、 一 旦确定肿瘤可以切除，肝十二指肠韧带的分 包括肝动脉 、腹腔动脉、腹主动脉 、肠系膜上动脉周 离从远端至近端开始分离清扫，可将胆总管远端在 围的淋巴结。最后探查肿物本身及其浸润范围，包括 十二指肠上方离断，远侧断端缝闭，十二指肠后方和 肿瘤与肝动脉、门静脉的关系。有时肿瘤范围可能最 胰腺上方的淋巴结一并分离切除。切开肝十二指肠 初并不能确定 ，随手术进行才可以确定肿瘤边界 。注 韧带前面的腹膜 ，首先寻到肝 固有动脉 ，打开动脉鞘 意在探查和切除过程中，尽量避免直接触摸肿瘤 。探 后可用血管牵开带或手套边作为牵引带绕过肝动脉 查后一般通过判断肝门部胆管肿瘤浸润肝脏和肝门