肝尾叶切除的策略和技法.pdfVIP

岭南现代临床外科2008年 l0月第8卷第5期LingnanModemClinicsinSurgery，October．2008，Vo1．8No．5 325 · 专 题 论 坛 · 肝尾叶切除的策略和技巧 彭淑牖 李江涛 中图分类号：R657．3 文献标识码：A 文章编号：1009—976X(2008)05—0325—02 肝尾叶解剖位置深在 ，周 围有第一肝门、第二肝门、第 联合尾叶切除，结合前两种分类，分为单独完全尾叶切除、联 三肝门血管围绕 。肝尾叶切除术是体现肝胆外科医生技术 合完全尾叶切除、单独部分尾叶切除、联合部分尾叶切除 。 水平的术式之一 ，肝尾叶肿瘤切除时稍有不慎 ，就有引起大 尾叶被门静脉、肝静脉和下腔静脉包绕 ．既要安全的进 出血可能 ，因此，深刻理解肝尾叶的解剖 ，正确掌握肝尾叶 行肝尾叶切除，又要保留重要的血管，手术人路的选择是达 切除的策略和技巧 ，是安全进行肝尾叶切除的前提和保证。 到这一 目标的基本前提，肝尾叶切除主要内容包括离断尾 结合我们肝尾叶切除的经验，本文对肝尾叶切除的外科解 叶与三个肝门：(1)处理第一肝门，控制供应肝尾叶的门静 剖、适应症、分类、术中入路的选择及新进展进行介绍。 脉和肝动脉分支，将其与第一肝门脱开，一般来 自左肝蒂分 肝尾叶是独立的解剖肝段 ．位于肝门分叉部后方、下腔 支较多。(2)处理第二肝门：主要处理肝尾叶与肝右静脉与 静脉前方，有独立的肝动脉、门静脉分支供应肝尾叶，也有独 肝中、肝左静脉共干，可预先在肝外显露肝静脉主干并预置 立的胆管引流及肝静脉回流。尾叶的血供由左右肝蒂分支供 阻断带，以达到控制和预防出血的目的。(3)处理第三肝门： 应 ，一般更多来 自于左肝蒂。静脉回流直接由肝实质回流至 由尾侧至头侧逐支离断尾叶回流的肝短静脉．一般遇到3-5 下腔静脉 ，又称为肝短静脉。肝尾 叶由左侧 的Spigel叶 支 ，有时更多，需仔细离断。(4)如行单独尾叶切除，需离断 (spigelianlobe)、右侧的尾状突(caudateprocess)、和位于前 第Ⅳ段 、第Ⅶ段肝组织与尾叶相连组织 ，以便移去肝尾叶。 二者之间的腔旁部(paracavalportion)~--部分组成 ll。腔旁部 根据肝尾叶显露的途径 ．肝尾叶切除入路主要分为以 位于下腔静脉前方，肝中静脉后方 ，Couinaud将该部分定义 下入路 ： 为 IX段[。 左侧入路 ：当肿瘤位于Spigel叶时或需联合切除左侧 近年来 。随着肝脏解剖研究的进展，更得益于肝移植的 尾叶时，常选择左侧人路 ，可先游离左肝 ，切开小网膜，显露 进步。肝尾叶切除术得 以较多开展。从理论上来讲 ，肝切除 Spigel叶，打开静脉韧带 Arantiusligament(该韧带连接左 门 已无操作技术禁区，但肝尾叶切除如掌握不当．术 中或术后 静脉至左肝静脉)，直至尾叶尖端，可使 Spiegel叶得到充分 仍会出现大出血 ，导致手术失败。因此 ，熟悉肝尾叶解剖，掌 显露。向右翻起肝脏 ，逐支离断肝短静脉 ，将Spigel叶从下 握肝尾叶切除的常用手术入路，仍是肝外科医生挑战这一 腔静脉脱开。显示肝动脉、门静脉尾叶分支 。并离断左肝蒂 疑难手术需具备的基本前提。 至尾叶的分支。(图 1—4) 肝尾叶切除常见于肝尾 叶的原发性或转移性肝癌 ：肝 尾叶的良性肿瘤如血管瘤．引起压迫症状或观察期间增大； 或肝门胆管癌累及尾叶需行半肝联合尾叶切除等疾病。我 们2006年曾报告 39例尾叶原发性肝癌的外科治疗 。1年 、 3年、5年生存率分别为53％，50％，and39％；表明肝尾叶 切除仍是治疗肝尾叶肝癌的有效手段_3]。Blumgart于 1979 年施行了第 1例肝门胆管癌联合尾状叶的根治术，此后 ，许 多肝胆外科医生对联合肝尾叶切除进行了广泛和深入的研