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医学信息 - 3822 · No．12 2010 医疗论坛 查、病室安排、人院宣教等，但时间上没有体现，看起来不真实。由于专业知 就全面展开，先让三个单元的6名护理骨干每人连续记录一位病人的护理 识缺乏，对于观察到的症状不能准确描述，故不能反映病人的真实症状，而 记录，时间为10天，护理部根据各单元护理的记录单的样稿，与全体精神科 与医生的描述不符。如思维破裂与思维散漫，思维中断与思维贫乏，药源性 护土分析、讨论，书写的内容、要求，有 了统一认识，思路逐步清晰，为护理记 精神症状与精神症状，病人躯体疾病与精神症状，药物副作用出现的体位性 录单的全面实施打下了比较好的基础。 低血压与癫痫失神发作等常相混淆，体温单绘制不真实，如病人不在病室， 3．2 加强护理文件的质控、检查、监督力度； 护士却在体温单相应的时间绘制了体温、脉搏等，或病人拒测体温、脉搏，护 3．2．1 首先检查有关护理文件，如体温单、护理记录单是否及时纳人 士也在体温单相应时间绘制了体温、脉搏等。 医疗病历统一管理。 2．4 护理文件书写不完整。有些护士对新人院病人疏于全面检查，不 3．2．2 护理部——质控小组——护士长分别对运行中环节护理文件 能如实完整记录病人人院时的客观症状，如病人在家服药的剂量，出现的药 和终末护理文件进行定期检查，随时抽查，发现问题现场点评 ，讨论，纠正。 物副作用，病人受症状支配，或家属护理不当造成的躯体损伤，肢体某部位 3．2．3 要求各单元护士长及时对护理文件进行审阅，对于本单元护士 活动受限，病人服药自杀，服药的种类，在家洗胃情况。 书写的护理文件24小时之内审阅，以便及时改正，补充。 3．对策 3．3 加强医护间的配合协调。医护人员之间要注意信息沟通，团结协 3．1 加强相关知识学习。 作，共同作好病人的治疗护理健康恢复和促进工作，完善各项相关记录，避 3．1．1组织护理人员学习护理发展史、转变护理观念 ，使护理人员充 免 由于内部的协调不够引起病人的误解和法律纠纷。 分认识到整体护理是先进的护理思想，护理理念，整体护理的核心是以病人 4．体会 为中心，保证护理措施的落实，让病人满意，整体护理开展与否不能用是否 通过一年来的学习、运作，使护士的护理观念有了转变，法律意识有了 书写 PIO记录来衡量 。授课3学时。 提高，同时也提高了专业知识水平，认为护理文件是工作的客观、真实的再 3．1．2 学习相关法律知识。如 《中华人民共和国护士管理办法》，《医 现，说、写、做相一致，及时、真实、准确、完整、客观的护理文件能保护护患双 疗事故处理条例》，《病历书写基本规范 (试行)》，并制定我院 《护理文件书 方的合法权益，同时精神科专业知识专业技术水平有了提高。 写要求》，精神科特殊说明，学习培训5学时，现场讲解，举例，答疑，讨论。 参考文献 3．1．3 学习精神科专业知识。特别是新上岗的年轻护士更应加强精 [1] 巩五秀．规范护理行为、完善护理记录．中国护理管理，20o3．1 神科专业知识学习，由护理部组织学习症状学，对症护理，抗精神病药物用 [2] 张慰伦．规范护理记录的探讨．中国护理管理，20o6．1． 药后的观察与护理，副作用的护理、精神科分级护理制度等知识，举办培训 [3] 陈淑清，王述鹏，刘静芬．《精神科护理学》． 班，授课 l0学时，考试不合格者强化学习。 [4] 李文．《护理文件书写规范》． 3．1．4 以点带面全面实施 。对于护理记录单的书写，我们没有一开始 GS