髋膝关节置换术深静脉血栓及肺栓塞预防的护理进展.pdfVIP

按摩与康复医学 2012年 5月 第 3卷 第 5期(中) 总第 29期 ChineseManipulation RehabilitationMedicine2012，No．29 39 综述 ● 髋膝关节置换术深静脉血栓及肺栓塞预防的护理进展 梁 丽 陈鲁红 刘 艳 (安徽省肿瘤医院、安徽省立医院 合肥 230001) 【中图分类号】R—O 【文献标识码】B 【文章编号】1OO8—1879(zoiz)o5--0039一O2 对于晚期髋关节和膝关节疾患患者，人工全髋关节置换术(totalhip 下列情况是物理预防措施禁忌：①下肢局部皮肤异常例如坏疽、皮 replacement，THR)或全膝关节置换术(totalkneereplacement，TKR)是 炎、皮肤移植术后，下肢血管严重动脉硬化，下肢严重水肿 ；②下肢深静 效果肯定 、技术成熟 的手术 。然而全髋或全膝关节置换术 的最常见 的并 脉血栓症 、血栓性静脉炎或肺栓塞；③肺水肿、充血性心力衰竭 。 发症之一是下肢深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT) 血栓脱落可 2．3 药物预防。 引起肺栓塞 (pulmonaryembolism，PE)，较小的栓子脱落可无l临床症状， 2．3．1 低分子肝素。低分子肝素同普通肝素一样也是通过激活抗凝血 而来 自主干静脉脱落的血栓，可堵塞肺动脉主干 ，引起致死性肺栓塞。 酶，从而抑制凝血酶、Xa因子及其他丝氨酸蛋 白酶类，达到抗血栓 目的。 在没有血栓预 防措施情况下 ，THR术后 DVT发生率为 42 ～ 然而低分子肝素对于Xa因子的抑制效应较IIa因子更强，相 比普通肝素 57 ，致死性 PE发生率为 0．1 ～2．0A0；TKR术后 DVT发生率为 出血风险更低 。是安全、有效的抑制术后静脉血栓形成的药物，一般无 41％～85 ，致死性 PE发生率为0．1 ～1．7 。甚至有文献报道致死 须常规血液学监测[9]。 性 PE发生率高达 5 [ 。如此高 的致死性 PE发生率 ，使得我们必须重 2．3．2 华法林 。华法林是维生素 K拮抗剂，其价格低廉，可用于深静脉 视关节置换术后血栓形成的预防。 血栓长期预防。Mismetti等[]荟萃分析指出对于预防DVT，低分子肝 1 静脉血栓栓塞的危险因素 素 比华法林更有效，但是对于预防PE则没有统计学差异，华法林出血风 引起关节置换病人静脉血栓栓塞发生的原 因主要有三点：血流淤 险比低分子肝素稍高。华法林剂量范围窄，个体差异大，需常规监测 国 滞、血管内膜损伤 、血液高凝状态 。 际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)，调整剂量控制 INR 1．1 血流淤滞 。引起血流淤滞 的主要 因素是仰卧位及麻醉。Nicolaides 在 2．O～2．5，INR3．o会增加出血风险。 等[]报道患者仰卧位时造影剂在小腿静脉瓣及静脉窦中清除延迟 。静 2．3．3 Xa因子抑制剂 。其治疗窗宽，剂量固定 ，无需常规血液监测 ，可 脉血栓由血小板、纤维蛋白及红细胞组成，当俯 卧位时，小腿静脉瓣及静 用于肝素诱发血小板减少症 。间接Xa因子抑制剂 ，如磺达肝癸钠，它半 脉窦中血流淤滞 ，容易继发静脉血栓。另一个 引起血流淤滞 的因素是麻 衰期更长(17—21小时)，对xa因子的抑制作用更具有特异性和可逆性 ， 醉的血管舒张效益 ，引起静脉血容量增加及下肢静脉 回流障碍[。 较依诺肝素能更好的降低关节置换术后 DVT发生率 ，安全性与依诺肝 1．2 血管内膜损伤。血管活性胺类物质(组胺、5羟色胺、缓激肽)及麻 索相似[。直接 xa因子抑制剂 ，如利伐沙班，口服 1次 ／天 在三项总 醉会引起血管过度舒张 ，术 中牵拉刺激也容 易损伤血管 内膜 ，刺激活性 共超过 12000位患者参与的临床研究中，利