房颤患者脑卒中二级预防策略及新型口服抗凝剂的应用.pdfVIP

· 374 · StrokeandNervousDiseases，Dec2012，VoI．19，No．6 · 述 评 · 房颤患者脑卒中二级预防策略及新型 口服抗凝剂的应用 卢祖能 【中图分类号1 R743 【文献标识码】 A 【文章编号1 1007—0478(2012)06—0374～03 【D0I】 10．3969／j．issn．1007—0478．2012．06．017 脑卒中是心房颤动 (atrialfibrillation，AF)最常见、最严 在AF患者，其另一特征是无症状性脑卒 中(silent 重的并发证。在所有缺血性脑卒中，AF所致者 占I5 ～ strokes)的发病率更高——AF为无症状性脑卒中的危险因 2()7o[1]。在 18家医院进行的病例对照研究显示，我国AF 素。基于人群的研究表明，在2040名无症状者进行 MRI检 患者脑卒中的患病率为24．8 l2]。AF使得脑卒中风险增 查，大约 10 显示至少有 1处的静止性脑梗死 ；AF所致静 加4～5倍 3【]。就缺血性脑卒中严重程度和复发而言，AF为 止性脑梗死常见，是无AF者的2倍左右Ll1。 独立危险因素 ]。即使在无症状性AF，脑卒中风险也持续 这为什么重要?无症状性脑卒中为临床卒中和血管性 存在 。 痴呆的预测因子。在鹿特丹 1077名老年患者基于人群的研 就 AF而言，未来的发病率 (即发生AF的危险性)仍然 究清楚地显示，静止性缺血 (MRI探测到梗死／白质病变)的 相同，但患病率 (即人群中AF的病例数)增加[6]，这是因为 存在，脑卒中风险将增加 3倍以上，且与其他危险因素无 AF者的寿命在延长。脑卒中患者中随着年龄的逐渐增加， 关[1；如果是75岁以上，未来4年中 2() 会患卒 中。静止 AF所致者的比例将更高。年龄≥70岁的患者中脑卒中主 性缺血的存在，痴呆风险增加 2．3倍，认知功能明显减 要是 AF所致；年龄≥80岁的患者中4个脑卒中1个为AF 退_1。在无症状性脑卒中患者，可引起CT或 MRI-T2新的 所致 [；在9O岁年龄组中AF所致脑卒中者 占所有脑卒中 缺血性病灶而无新的临床症状，或者出现与新病灶无关的症 的4O ～5()Vo[73。 状。因此，在无额外危险因素(心血管病共患病、糖尿病等) 的老年AF患者，影像学上存在静止性缺血也应考虑为高危 1 AF的脑卒中风险：认识不足 患者。 为什么应该探测、发现AF?理 由主要有二：(1)AF所 2 AF的抗栓治疗 ：指南推荐或说明 致脑卒中在很大程度上是可预防的；(2)而且 AF所致的脑 卒中常常是最严重者之一。 由于AF患者脑卒中风险明显增高，除非为孤立性 AF 目前，在很大程度上存在对 AF问题的认识不足，因为 或存在禁忌证，所有 AF患者(包括阵发性、持续性或永久 有AF者可没有任何临床症状。仅仅是偶然才发现 AF，有 性)均应接受抗栓治疗。根据国内外 目前的指南 ¨1 。]，常用 时是当患者到了医院才首次发现AF，此时已经患了脑卒中， 的抗栓药物有华法林、阿司匹林、氯吡格雷等；另外，关于新 而这就是我们要预防的|8]。有一种卒中亚型称之为 “隐源性 型口服抗凝剂 (new oralanticoagulant，NOAC)，部分指 脑卒中”，即所谓确切机制未知的脑卒中，尽管进行了各种检 南_1~2I]也作了推荐和说明(详后)。