《保险学》11人身保险课件.pptVIP

三、健康保险的经营风险管理（略） （一）健康保险的经营风险及其影响因素分析 1、健康保险的经营风险 简称健康保险风险控制，指利用风险管理的理论与工具，识别、分析各种风险因素对伤病发生率以及伤病发生后经济损失的影响，据此对保险金给付额进行控制的过程。对医疗费用的影响因素进行分析是基础和前提。 Page ? * 2、医疗费用的影响因素 （1）影响医疗服务利用的因素 年龄、性别是影响医疗服务利用的最重要的因素。还包括许多其他因素。 （2）影响医疗服务费用的因素 为有效控制医疗费用，须在医院和医生的行为控制上下功夫。 （3）其他影响医疗费用的因素 a、医疗技术进步； b、客户对健康保险需求的变化； c、人口老龄化和疾病构成的变化； 人类社会正步入老龄化，恶性肿瘤、艾滋病等等。 Page ? * （二）健康保险经营风险管理的控制与管理 1、传统的健康保险风险控制方法 （1）产品开发的控制方法 免赔额、等待期、比例共付、保额限制（分项限额和最高限额）、除外责任。 （2）理赔时的风险控制 赔案审查、住院费用的账目审核、病人和医生黑名单、理赔经验分析、定点医院的建立。 Page ? * 2、健康保险风险控制方法的新进展 （1）对医疗服务过程的控制 a、医疗服务利用审查 b、第二外科医生手术意见