病案电子化的应用与体会.pdfVIP

维普资讯 · 34 · 《中国病案))2008年第 9卷第 7期 · 现代化管理 · 病案电子化的应用与体会 314000 嘉兴市 浙江省嘉兴市第一医院病案统计室 王 芳 田少青 王蕾敏 胡以霞 摘要 尽管 目前国内还没有完整的电子病案系统，但电子病案作为医院临床信息系统重要组成部分，它的使用已成为一种趋势。它不仅 提高了医疗工作效率、质量，还加强了医院环节管理，使病人医疗信息共享成为可能。本文结合我院病案电子化系统的应用情况，就其优越性 及存在问题做一些探讨，提出解决问题的对策 ，从而有助于我院更好的实现病案的电子化。 关键词 电子病案；病案电子化 ；应用 ；体会 随着医学的飞速发展和信息技术在医学领域的广泛应 人员也无须重复录入首页信息，从而大大提高了医务人员的 用，病案的利用也发生了很大的变化，其管理也变得越来越 工作效率。不同部门医护人员录入不同数据，即可产生完整 复杂，电子病案的应用也就成为必然趋势。病案电子化能够 的病人医疗文档信息，实现网络共享(在有权限的状态下)。 为医务人员提供及时准确 的信息，更好地服务于患者，服务 2．2数据共享，查询方便，提高了统计数据的准确性 病人 于临床科学研究、医院的现代化管理、远程医疗会诊等。因 从入院至出院过程中诊断、治疗中所产生的信息分别 由各个 此探讨病案电子化，对于提高医院管理水平，挖掘病案的应 部门的医生在网络计算机上记录完成，利用数据库技术，实 用价值，适应现代化医院建设有着极其重要的作用和意义。 现了各科室之间的信息共享，从而形成了一份完整的病历 ， 1 我院病案电子化的实施 避免重复劳动，减轻医护、病案人员重复录入病案首页时发 我院于 1998年 3月开发 “医院住院病人信息管理系 生的重号、错号、相同信息前后矛盾等差错，提高了统计数据 统”，2000年被评为 “浙江省科学技术进步三等奖”，这是应用 的准确性。同时录入病案信息经计算机细化处理后，可以 自 当前最先进、经济成本低的计算机软硬件技术平台编制出病 由检索(多标的、多条件、多结果)，实现了对病案资料的开发 人出入 院信息处理、住院病人医嘱信息、病案首页、体格检 利用，为临床医疗、科研、教学等提供了宝贵的数据。 查、病程记录、实验室报告信息等管理、药品管理、住院收费 2．3病案信息安全系数高，保存方便 医院病案系统采用医 账务信息管理等综合性病人信息管理系统，综合管理了住院 护人员记录全过程数据的可靠加密处理，对已形成的医嘱数 病人从入院至出院全过程中诊断、治疗进程中所产生的所有 据进行时间戳及医师级别密钥管理和归档后的病案封存加 信息。我院在全省率先使用了病案首页、入院记录、首次病 锁管理。采用病人每 日信息留存清单(相当于病人同时保 留 程记录、检验 申请、检验报告、出院记录等部分病案 的电子 一 份详细医疗记录拷贝)，保证病案数据的真实性 ，有效防止 化，强化了病案首页等电子信息的规范化、标准化建设 ，提高 病案数据的非法修改和丢失。医院采用最新的磁盘阵列技 了疾病统计分类的准确率 ，引进了多种防止非法修改、错记 术使信息数字化安全有了可靠的保障。 漏记的机制(如 ：个人密钥、记录加锁、时间戳、过去不可逆控 2．4 电子病案能够更好的服务医院管理、服务患者、服务科 制及临床医疗专家智能控制等)，实现病案原件产生的时效 研教学 医院管理者可以实时地利用网络提供的信息，如病 控制、修改限制和归档只读等数据安全保障功能，保证了病 房工作业务报表、病人住院费用、单病种情况等等都能及时 案信息的真实客观性。同时 由此产生的统计数据信息全部 反馈给医院领导，从而进行正确的医疗业务的调控、决策 ，提 实现了共享 ，实现了对病人医疗过程记录的详细实时动态管 高了工作效率 ；电子病案能够更方便全面地掌握