巨大肩袖撕裂研究进展.pdfVIP

16 ● ● 《中国医学前沿杂志 （电子版）》2013年第5卷第3期  专题笔谈  巨大肩袖撕裂的研究进展 陈疾忤，陈世益 （复旦大学附属华山医院  运动医学科，上海  2000400） 近年来，肩袖损伤在国内骨科运动医学界逐步 尚能够发挥一定程度的杠杆机制，很多MRCT 的 得到广泛关注。越来越多的肩袖损伤患者接受了手 肩关节仍然具有令人惊奇的功能和活动度，这就是 术治疗，而开展肩袖损伤修复的骨科运动医学医生 所谓的 “有功能的损伤肩袖”。 的队伍也在不断壮大。但仍然有很多肩袖撕裂的病 2 MRCT的病理生理机制 例在早期被漏诊或误诊，而发展成为巨大肩袖撕裂 MRCT相对于普通肩袖撕裂而言，不仅仅是 （massive rotator cuff tear，MRCT）。那些修复困难 撕裂口大小的差异，还包括肩关节生物力学的改变、 的、或者缝合后疗效不佳而无修复必要的MRCT， 肩袖回缩黏连[2,3]、肌腱瘢痕化、肩袖肌肉萎缩[2] [4,5] 又常常被称为不可修复的肩袖撕裂。因而巨大肩袖 和脂肪变性 等。 撕裂是目前运动医学领域研究的难点和热点问题。 MRCT 的病变并非局限于肌腱的撕裂，因为 1 肩袖生物力学机制 肌肉的废用还会导致肩袖内撕裂肌肉和邻近肌肉的 肩袖对于肩关节稳定和功能具有重要作用，肩 脂肪浸润。Goutallier等[6] 在1989年首次描述了用 袖的被动张力对盂肱关节面产生挤压应力，同时运 CT观察肩袖损伤后的脂肪浸润现象，并将肩袖脂 动中肩袖肌肉的同步收缩，可以保持盂肱关节旋转 肪浸润分为0～4期共5级。目前多采用MRI观 中心的稳定。肩袖力学性能的良好发挥依赖于相关 察肩袖脂肪浸润，并发现了脂肪浸润的程度与肩袖 力偶的平衡，研究证明在肩袖收缩时存在两种类型 修复后的疗效、再撕裂发生率有相关性。Mellado 的力偶：①垂直力偶，即肩外展位时处于上方的三 等[7] 即发现术前MRI显示3～4期肩袖脂肪浸润 角肌和下方的肩袖之间的力学平衡。肩外展时肱骨 的，肩袖修复后没有明显的功能改善。越来越多的 头需要被压在关节盂上构成一个稳定的杠杆，这就 研究证实肩袖修复术后并不能逆转术前的脂肪浸润 要求垂直力偶的平衡。垂直力偶失衡将导致肩上举 程度，也不能改善肌性结构脂肪浸润导致的肩袖力 [8-10] 时肱骨头上移，严重时杠杆机制失效，肩无法完成 量下降 。 前屈和外展。②水平力偶，产生内旋力量的肩胛下 MRCT 由于垂直力偶的失衡，因三角肌的收 肌、胸大肌、背阔肌和大圆肌，与产生外旋力量的 缩导致肱骨头上移，影像学上可见肩峰肱骨头间 冈下肌和小圆肌之间的平衡。显然水平力偶中内旋 隙 （acromiohumeral interval，AHI）狭窄。正常人 肌肉占据明显优势，一旦冈下肌和小圆肌损伤，肩 群AHI大约为7～14 mm。有研究发现肩袖撕裂 [11] [12] 关节将无法外旋。而肩外旋是完成诸如持杯喝水、 口增大 和肩袖脂肪浸润的程度进展 ，都将导 刷牙、梳头等动作的基本要素。因而水平力偶的失 致AHI 的进一步狭窄。在MRCT 中喙肩弓的作用 衡会导致肩关节功能严重受限。力偶的平衡成为肩