心力衰竭的临床评估与治疗.pdfVIP

现代实用医学 2008年 12月 第 20卷 第 l2期 · 919 · 心力衰竭的临床评估与治疗 黄元伟 ，朱志军 【中图分类号】 R541．61；R541．6+2 【文献标识码】 C 【文章编号】 1671-0800(2008)12-0919—04 心肌存活评估：多巴酚丁胺超声心动 分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。 1 心力衰竭 (心衰)患者的临床评估 图负荷试验及核素检查对明确诊断有意 6min步行试验：可作为评估运动耐 1．1 临床状况评估 义，但 目前最为可靠的无创评价存活心肌 力的客观指标，或评价药物治疗效果。 1．1．1 心脏病性质及程度判断 收缩性 方法是正电子发射断层摄影 (PET)。 1．2．2 疾病进展的评估 综合评价疾病 心衰的临床表现为：①左室增大、左室收 1．1．2 心功能不全 的程度判断 (1) 进展包括以下方面：①症状恶化 (NYHA 缩末期容量增加及LVEF~40％；②有基 NYHA心功能分级。(2)6min步行试验： 心功能分级加重)：②因心衰加重需要增 础心脏病的病史、症状及体征；③有或无 此方法不但能评定病人的运动耐力，而且 加药物剂量或增加新药治疗；③因心衰 呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。 可预测患者预后。如6min步行距离 或其他原因需住院治疗；④死亡。其中， 病史及体格检查：可提供各种心脏 300m，提示预后不 良。根据美国Carvedilol 住院事件在临床和经济效益方面最有意 病的病因线索。应询 问吸烟、血脂异常、 研究设定的标准：6min步行距离 150m 义。死亡率是临床预后的主要指标。 睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒 为重度心衰；150--450m为中重度心衰； 1．2．3 预后的评定 多变量分析表明， 性药物包括抗肿瘤药物。询问有关违禁 450m为轻度心衰，可作为参考。 LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的 药物使用史和酒精摄入量。应特别关注 1．1-3 液体潴留及其严重程度判断 液 程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积 非心脏疾病。根据临床症状及体征可判 体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短 降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低 断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 时问内体重增加是液体潴留的可靠指标。 血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐 二维及多普勒超声心动图：用于① 1．1．4 其他生理功能评价 有创性血流 受常规治疗，以及难治陛容量超负荷均是 诊断心包、心肌或瓣膜疾病；②定量或定 动力学检查：主要用于严重威胁生命，并 公认的关键性预后参数。但还有其他一 性心脏结构及功能状况；③区别舒张和 对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸 些如一般因素、心衰的病因因素、心律失 收缩功能不全；④估测肺动脉压；⑤评价 困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 常因素及神经 内分泌因素等可影响预后。 治疗效果的客观指标。 血浆脑钠肽 (BNP)测定：有助于心 2 治疗 核素检查：心室造影可准确测定左 衰诊断和预后判断。BNP正常的呼吸困 室容量、LVEF及室壁运动。心肌灌注显 难，不支持心源性。血浆高水平BNP预 心衰的治疗在 20世纪90年代 以来 像可诊断心肌缺血和MI，对鉴别扩张型 示严重心血管事件，包括死亡的发生。 已有了非常值得注意的转变：从短期血 心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 心哀经治疗，血浆BNP水平下降提示预 流动力学／药理学措旌转为长期的、修复 x线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水 后改善。大多数心衰呼吸困难的患者 性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物 肿及原有肺部疾病的信息。 BNP在 400pgm／L以上 。 学性质。心衰的治疗 目标不仅仅是改善 心电图及动态心电图：提供既往MI、 NT-proBNP是BNP激素原分裂后 症状、提高生活质量，更重要的是针对心 左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。 没有活性的N．末端片段 ，半衰期更长 ， 肌重构的机制，防止和延缓心肌重构