危重病情判断.docVIP

危重病情判断急诊是医疗工作的前沿，急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速，如处理不当，易发生纠纷。急诊工作的主要内容及程序是：①迅速识别；②稳定生命指征；③明确诊断；④急诊治疗；⑤病人处理。而迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累。根据笔者个人体会，供同道参考。????对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。而对另一类病人，来诊时貌似轻症，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是走得来的，趟着到太平间的，笔者称为潜在的危重病,对此，急诊科医师应加深认识。?????????????????????????? ?临床工作中的三条界限 ????临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清三条界限，就是指即死与非即死：致命与非致命：器质性与功能性。????一，濒死指征?这是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。???二，致命的指征：（本讲主题略）???三，器质性与功能性：如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。 ???????????????????????????????? 危重指征 ???【意识障碍及精神症状】????意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重，我们遇到一例男性40余岁病人，发热，不愿留观，往外跑，经收住院确诊，克雷伯杆菌肺炎、败血病、肝脓疡，经治痊愈。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，仅有清晨短时间精神异常，结果是败血病。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，及使症状轻微，亦是病情严重的表现。???【呼吸异常】?????呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在1984年12月及1985年1月，两个月中，在我院急诊室及内科病房，有5例病人以呼吸窘迫为临终表现，当时有的医师感到费解，因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气，有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后，我们就提出呼吸窘迫的病人要死，应于重视。并提出，在过道留观的3种病人（昏迷、呼吸窘迫、休克），尽量按放在抢救室，有可能死亡。其实呼吸异常是最敏感的指征，因为全身肺毛细血管内皮细胞占居最大数量，与炎症反应过程中的许多炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温38℃、呼吸22次/分、脉搏90次/分、?WBC1.2×109/）对3组病人进行观察。①轻症组（上感、肠炎）30例；②危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例；③死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高（1）（见下表）。??????????符合全身性炎症反应标准的病例数体温 脉搏 呼吸 白细胞轻症组 ??4 ??2 ??0 ??0危重组 ??5 ??7 ??7 ??5死亡组 ?12 ?19 ?24 ??6合计 ?21 ?28 ?31 ?11????呼吸困难除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从病理生理的角度来理解，如呼吸衰竭、ARDS、急性肺水肿等均可反应到呼吸异常，而这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。就次谈谈如下几点体会。????一，最危急的呼吸困难是喉头梗阻：①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；②病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽；③处理：气管插管、环夹膜穿刺。我院附近某院的精神病房中，一位病人中午吃馒头突然误咽，立即在环夹膜处插入5根输液排气针，转来我急诊科，经抢救痊愈。?????二，端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主