残余肾功能对维持性血液透析患者的影响.pdfVIP

中国医师进修杂志 2010年 3月 5日第 33卷第 7期 ChinJPostgradMed，March52010，Vo1．33，No．7 · 7l · · 综 述 与 讲 座 · 残余 肾功能对维持性血液透析 患者的影响 程立新 郭玉强 我国40岁以上人群慢性肾脏病的患病率为 8％～9％， 率每提高 1ml／min，可减少 12％的病死率。 终末期肾脏病 (endstagerenaldisease，ESRD)患者数每 10年 虽然对血液透析患者的研究相对较少，标准血液透析每 翻一番，慢性肾脏病的流行趋势已成为一个显著的公共健康 周能排除 100～120L血浆水 ，相当于增加 肾小球滤过率 问题和社会经济问题。血液透析是 目前治疗 ESRD患者的最 10～12ml／min。就此而言，血液透析仅仅是患者。肾功能的部 主要手段。近年来残余肾功~,(residualrenalfunction，RRF)对 分替代。但近年已有学者提出RRF对血液透析患者同样具 ESRD透析治疗患者的影响受到许多学者的关注。 有重要意义，RRF的存在能显著改善血液透析患者的预后711。 一 、 RRF的作用 RRF保护 良好的血液透析患者生存预后优于无 RRF者。当 RRF是指肾脏组织受损后健存肾单位的残留功能，包括 患者的RRF下降或完全丧失后，即使增加透析剂量，仍不能 清除毒素、调节水电解质代谢和酸碱平衡以及多种内分泌功 达到有 RRF时相同的生存率和营养状态水平。 能。一般情况下，只要有很少的RRF，机体依旧可以排泄和降 二、RRF下降的原因 解某些中、小分子物质 ，并能有效地控制血容量 ，减少透析剂 影响RRF的因素很多 ，RRF减损的机制 目前仍然不十 量，且能产生一定量的红细胞生成素及活性维生素D，最大 分清楚。尽管有个体差异、透析方式不同、原发疾病有别等因 限度地促进造血功能和维持钙 、磷平衡，积极改善贫血与营 素，但所有 ESRD患者的RRF都在不可抗拒地逐渐丢失。 养状态，避免肾性骨病等并发症提早出现。已证实，残余肾小 1．原发病的进展：原发病的病变如未静止 ，如免疫复合 球滤过率如为 1ml／min，则相当于残余肾组织每周可清除 10 物在肾小球的沉积 、炎性介质的持续作用以及尿蛋白对肾小 I左有的血浆水。甚至在无尿的情况下也可排泄和降解某些 管的毒性反应等均可造成RRF继续降低。RRF下降速率与 中分子物质 ，如在肾脏内代谢和降解微球蛋白、甲状旁腺素 原发病有关 ，糖尿病患者 比非糖尿病患者的RRF丢失更快， 等l】】，还可生成红细胞生成素。 在短期更容易出现无尿。一般肾小球疾病的进展速度明显较 RRF直接影响患者预后 ，而与透析剂量之间关系不大 。 间质小管性疾病快。对于透析患者在开始血液透析前 3个 RRF的存在是一个至关重要的影响因素。它不仅可改善透析 月，RRF下降的速度最快。 患者的营养状态和生活质量 ，减少透析的时间，维持较好的 2．高血压：高血压是 RRF快速下降的重要因素。当体循 血红蛋白水平 ，同时能降低患者病死率 ，是病死率强有力的 环血压升高后 ，可加剧残存肾单位的高灌注 、高滤过状态。同 预测因子 【。CANUSA研究认为，每天排出250ml尿可减少 时，长期的血压升高引起肾内小动脉功能和结构上的改变， 36％的病死率II。这是血液透析和腹膜透析都无法替代的。 造成管壁肥厚、管腔狭窄，引发残存。肾单位的缺血性病变，最 RRF对于腹膜透析患者是一个非常有价值的指标，即使 终导致肾小球硬化的发展。Wang等 发现当腹膜透析患者 RRF处于低水平状态，也能够明显减少透析患者的病死率。 RRF减退时血压明显上升 ，这可能与液体清除能力下降有 Wang等 发现，无尿的腹膜透析患者的确较有尿患者存在