一起熔融尿素致使多人烫伤事故分析.pdf.pdfVIP

喜 分柢 L￡妥全与砾晚 2012年第l9期 一 起熔融尿素致使多人烫伤事故分析 冉沙洲 熊晓峰 河南煤化鹤壁煤 电化工分公 司 (2)当天操作开阀引液 的是一名参加工作不到 2年、独 一 、 事故经过 立定岗不到半年 的青工，当听到 T101有响声时还误认为是 2009年 11月22目9时 ，豫北一化肥厂尿素车 间因造粒 T101的尿液进入管道 的声音 ，开阀时没有判断 出声音是 由于 系统皮带电机故障，蒸发系统短时停运 ，85 尿液经尿液熔 管道 内带压蒸汽及冷凝液快速进入 T101造成的。开 阀操作人 融泵 P106直接送入熔融尿液储槽 T101。10时 1o分造粒系统 员误判断、误操作是造成这次事故的另一直接原因。 故障处理完毕，85 尿液 由尿液熔融泵 P106送入蒸发系统， (3)控制室 DCS显示与现场实 际液位不符是造成这次事 走大循环提温提真空 ，1O时 25分达到造粒条件后送造粒 。熔 故的重要直接原因。事故后 ，相关人员到 T101顶部视孔观 融尿液储槽 T101的液位控制室DCS显示，由9时的3．9 上 察、测量发现 ，现场实际液位已近溢流 ，控制室 DCS显示应 升到 1O时 26分 的 86．7 。为防止尿液结晶，1O时 3O分当班 该在近满量程 ，而实际显示为 86．7 ，从而给生产指挥提供 班长通知蒸发 岗位启动尿液回收泵 P109A打循环。现场操作 了错误的信息 。 人员在开 T101出液大阀过程 听到 T101内部发 出一连 串的声 2．间接原 因 响，瞬间从 T101顶部喷出大量尿液 ，落至 T101周 ，造成 (1)尿素车间管理人员及班组作业人员对 T101高液位时 T101周 围3人颈部轻度烫伤 ，其 中开阀操作人员在尿液喷出 P109泵进 口总管引液时危险危害认识不足 。该装置 已运行多 量较大的范围内，且在操作平 台上无法躲 闪，烫伤 比其他 2 年 ，控制室 DCS液位显示在 9o 多时操作都没有发生此类事 人较重。所幸是在初冬季节，尿液喷落后温度下降，工作人 故，从而对此项工作没有引起足够重视 ，犯了经验主义错误 。 员穿戴较厚，佩戴有安全帽和手套 ，否则后果会相 当严重。 (2)现场操作工、仪表工巡检检查不及时，不认真 。对 本次事故涉及 的工艺流程及尿液喷 出等相关信 息简要标注如 尿素熔融槽 T101液位主控与现场实际液位指示不对应没有及 图 1。 时发现 。 (3)尿素车间对员工安全、生产技术教育培训不到位 。 在当天造粒系统故障，蒸发系统停运 ，尿液熔融泵 P106把 85 尿液送入熔融尿液储槽 T101期间，因在初冬季节害怕蒸 发系统及尿液在 T101内结晶，蒸发系统大量走水冲洗排入 T101，使 T101内尿液浓度大大降低 ，尿液溶液密度下降，从 而使 T101的有效可容尿液体积减少 。事故后对 T101内温度 和尿液浓度进行了查看、分析 ，尿液温度一直在 93～96℃之 间，尿液浓度为 56．8 ，而 85 的尿液结晶温度是 91．5℃，