名老中医电子病历中病史动态结构化数据录入规范.pdfVIP

维普资讯 · 100 · Chinese Journalof Information on TCM Mar．2007Vo1．14 No．3 名老中医电子病历中病史动态结构化数据录入规范 张润顺 1，王映辉 1，姚乃礼2，刘保延 ，姜在砀 ，周雪忠 ，田琳 (1．中国中医科学院广安门医院 北京 100053：2．中国中医科学院，北京 100700) 关键词：名老中医；电子病历；数据库；规范化研究 中图分类号：R．05 文献标识码：C 文章编号：1005．5304(2007)03．0100．02 电子病历 (Computer—basedpatientrecord，CPR)的结构 馈意见，不断改进和完善，实践证明该方法是可行的。 化是基于信息和数据挖掘技术研究名老中医经验的基础 ，结 2 DSDE的规范要求 构化中医病历的核心在于病史的结构化，CPR结构化的方法主 2．1确定结构化原则一 根据症、证、治、效要素结构化 要有 自然语言处理 (NLP)和结构化数据录入 (SDE)。笔者就名老 病史内容很多，没有必要进行全部结构化，因此，可根据医 中医临床诊疗 CPR中病史的动态结构化数据录入 (Dynamic 生的关注情况，动态、灵活有选择地进行结构化，其余内容可以 structureddataentrybased，DSDE)进行了规范化研究。提出 以文本方式记录在病历中。结构化的原则是根据临床医生所关 应根据症、证、治、效要素进行结构化录入的原则，制定了选 注的症、证、治、效要素进行结构化。同时要做到：①病历页 择和增加病史结构化的重要元素——病历字段 (临床诊疗术语) 面前台文本要保留老中医病历信息；②后台结构化信息要能保 的规范，确定了选择字段名的原则和方法、字段的赋值方法等， 留前台病历的结构要素，要能读懂病历，了解患者临床信息全 以便形成标准化的临床信息数据，为整理形成数据库、数据仓 貌；③结构化时选择的病历字段要与病历中的相关词相同或同 库，进一步的统计分析和数据挖掘奠定基础。 义；④选词和赋值要尽量规范、精练。 1 动态结构化数据录入是实现名老中医电子病历结构化的可 病史结构化的内容主要有：①疾病的发病情况，如发病时 行方法 ． 间、发病地点、发病诱因、发病的缓急、发病时表现、疾病发 CPR结构化是指将病历中的知识点按照医学专业要求尽 作及缓解时的情况等；②主要的诊疗经过，如就诊医院、曾做 可能地提炼出来，并用规范的医学和专业术语书写表达，转化 检查、曾有诊断、曾用治疗及疗效等；③就诊时的症状，主要 为蕴含有可分析的数据的结构化病历的过程。CPR结构化的方 症状除了有定性的描述外，还要有定量的描述，可将相应的评 法主要有 NLP 和 SDE。 。NLP的目的是实现从 自由文本中自 分用标尺确定，其它症状以定性的描述为主；④复诊患者的依 动地提取代码化的医疗数据，其基本优点在于可应用 已有的自 从情况、四诊变化情况、合并用药情况等。 由文本，临床医生在表达临床发现和作出决策等方面不必改变 部分病历病史中记录的症状等信息较多，既有发病时的表 他们习惯的记录方式，不足之处是不能影响或改善数据获得过 现，又有疾病发生发展过程中症状的动态变化。还有刻下症等。 程本身，可能有解释错误的危险，所以得出的结论需核查。这一 对于这种情况，应当根据老中医对病史中症状等信息的认识加 附加步骤需要人的参与。但是叙述性信息经常包含歧义性。它 以区别，如果不分主次，不加区别进行结构化，分析时可能造成 易为人类解决，难以为计算机的算法所解决 。而 SDE是一个 一 定的干扰。 支持由临床医生直接输入的结构化数据采集的模块，SDE可以 这样的原则，保证了结构化的信息较完整地保留了中医临 为数据输入提供预定义选项，其中蕴涵 了临床医生经验和知识 床医生辨证论治中考虑的主要证候要素及关注的指标，从而保 的知识库，是获得更完整更确切数据的重要方法。 证了对 “症 (证)一