常州市托幼机构卫生保健申报评审表.docVIP

常州市托幼机构卫生保健申报评审表 申 请 单 位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 现卫生保健类别 拟申报卫生保健类别 申 请 日 期 年 月 日 常 州 市 卫 生 局 制 填 表 说 明 1、本表为常州市各类托幼机构向卫生行政部门申报卫生保 健等级检查评估时专用。 2、申报时，提交本表一式一份。 3、本表可打印或钢笔填写，内容要真实、准确，可加附页。 4、基本情况的填写以填表时实际情况为准；性质为全民、集体、合资、私托等；制别为全托、日托、部分全托；占地面积以土地使用证为准；建筑面积以房产证为准。 5、申报理由主要填写自现有保健等级确认至今在卫生保健方面所做工作，取得的主要成绩。 6、上一年度主要指标以报表为准。 托幼机构基本情况 机构名称 电话 地址 邮编 性质 制别 幼儿园等级 通过时间 卫生保健等级 通过时间 工作人员总数 其中保教人员数 园长姓名 学历 保健分管领导 学历 保健老师 姓名 学历 职称 专兼职 从事保健工作时间 班级总数 其中大班 中班 小班 托班 儿童数 其中3岁以下儿童数 占地面积 建筑面积 绿化面积 户外活动场地 申 报 理 由 上 一 年 度 主 要 指 标 情 况 儿童生长发育监测指标 身高达标率 体重达标率 六一体检健康指标 患疾病率 患缺点率 体弱儿管理 营养不良患病率 肥胖患病率 佝偻病患病率 贫血率 四、五官保健 视力合格率 龋齿发生率 填充率 五、其它指标 儿童健康建档率 保教人员体检率 从业人员培训合格率 事故发生率 保教人员与在园儿童比例 人均建筑面积 人均占地面积 人均绿化面积 主管部门 意见 （盖章） 年 月 日 区 卫 生 教评 育估 行结 政果 部 门 （盖章） 年 月 日 市 卫 生 教评 育估 行结 政果 部 门 （盖章） 年 月 日