護理理論報告.pptVIP

中文摘要 本文係敘述照顧一位因第二次罹患糖尿病足部 潰瘍患者行擴瘡術後之護理經驗。護理期間自民國 93年4月20日至5月26日，筆者以會談、觀察方式收 集資料，經由歐倫(Orem)護理理論之評估，確立個 案有皮膚完整性受損、疼痛、知識不足、日常生活 自我照顧能力缺失及焦慮害怕等問題。並運用歐倫 護理理論之完全代償、部分代償及支持教育護理系 統等概念提供個案各項護理措施；如提供個案日常 生活上之照顧，維持身體上的舒適及予以心理支持 。最後個案增進對糖尿病及足部自我照護之知識及 能力，且順利返家。(志為護理, 2007; 6:6, 127-135.) 護理評估 (一) 個案簡介： 馮女士56歲，小學肄業 身高156公分 體重56公斤 未生育子女 5年前喪偶 與弟弟同住 負責打掃，幫忙看顧姪子 無外出工作也無存款 經濟來源主要是小弟(月入約2.5-3萬元) 每個月平均給個案150元 (二) 個案病史：91年因左足背潰瘍、感染 ，於本院行左足第二腳指肢及植皮術 ，並診斷為糖尿病。出院後門診治療。 (三) 個案治療經過： 93年2月發現右足底 皮膚裂開約 2公分，自行塗優碘換藥 ， 3月傷口癒合不良且行走需使用助 行器。4月12日 因腳痛已無法自行下 床才至本院求診。此次求醫過程如下 ：4/12入院，於 4/14、 4/20、4/27開刀行擴瘡術 ，於 5/4、5/19開刀行 傷口縫合術，5/26出院。 護理計畫 (一) 自我照顧能力缺失/與右足潰瘍有關 (4/20-5/10) 4/25自行坐於床上擦澡及如廁，仍需護工部分協助。 4/30能自行由床上移位至輪椅，並自行坐輪椅至廁所如廁、衛生及修飾。 5/10因傷口仍未癒合故至廁所沐浴仍須他人部分協助保護傷 部分代償性的護理活動： 1. 將日常用物：水杯、衛生紙及毛巾等 盥洗用物置於個案伸手可及之處，讓 個案自行取用。 2. 備好便盆置於床旁且伸手可及之處， 讓個案可將便盆自行置於臀下使用， 再協助清潔。 3. 教導個案自行於床上脫衣及清潔皮膚 之方法，給予充分的時間盥洗及沐 浴，協助更換清水。 支持教育性的護理活動： 1. 強化健側功能：衛教個案運用左側肢 體輔助疼痛肢體活動之目的及重要性 2. 對於個案逐步完成自我照顧活動時， 經常給予肯定的口頭鼓勵。 3. 教導個案右腳全關節運動之方法及重 要性，以防傷口癒合後肢體已僵硬而 無法步行。 5/10能自行完成 進食、修飾、沐 浴、衛生、如廁 等活動。 S1： 4/20三月開始就需用助 行器才能走路，從4/10 腳就太痛都沒辦法踏 地，連腳指也都不敢彎 曲。 S2： 4/20沒點滴時勉強還可 下床用單腳支撐坐便盆 椅，可是很痛，打點滴 時就只能在床上，請別 人幫忙拿便盆了，床上 自行坐起吃飯沒問題， 洗澡就只能請護工幫忙 洗。 O1： 4/20右腳掌外觀腫脹且 較左腳冰冷，腳底有一 潰瘍約6×4㎝2。右腳指 彎曲度＜45度且僵硬， 皺眉。 評值 護理措施 護理目標 主、客觀資料 (二) 疼痛/與右足潰瘍傷口有關 (4/21-5/4) 4/30：換藥時能配合護士口令做深呼吸、吐氣的動作，並主動與護士交談，以轉移對疼痛的注意力。 5/3：換藥時不會再有眉頭深鎖，並於換藥後表示換藥時間快多了，疼痛也減輕至5分。 完全代償性的護理活動： 1. 請醫師在換藥時先將填塞的紗布充分 用生理食鹽水浸溼後再去除，在換藥 時動作輕柔，縮短換藥時間。 2. 依醫囑給予止痛劑，Demerol 50mg im q6hprn，並適時與醫師討論，以調整 止痛劑的數量與時間，如換藥前30分 鐘先注射Demerol，以減輕換藥時傷口 疼痛。 部分代償性的護理活動： 1. 換藥時與個案交談，以轉移對疼痛的 注意力。 2. 換藥後協助按摩傷口周圍肌肉，如大 腿肌肉按摩5分鐘，以促進肌肉放鬆。 3. 每天換藥後30分鐘評估病患疼痛程度 及持續時間。 4. 將日常用物放置於手可及之處，減少 身體移位時造成右足傷口碰撞。 5.以枕頭抬高患肢。 支持教育性的護理活動： 1. 醫師換藥時陪伴在旁，輕握住他的手，並指導作深呼吸及吐氣的放鬆技巧。 1. 4/30換藥時至 少能用三種方 法來轉移對疼 痛的注意力。 2. 5/4換藥時不再 出現眉頭深鎖 的情形， 且疼 痛程度減輕至5 分。 S1： 4/20：換藥時傷口痛到 受不了， 以0 - 1 0 分來