人感染HN禽流感诊疗方案.pptVIP

诊断 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。 确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例 治疗 对临床诊断和确诊患者:隔离治疗 对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效 尽早应用(≤48小时） 离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。 中医药治疗 疫毒犯肺，肺失宣降——清热解毒，宣肺止咳 ?疫毒壅肺，内闭外脱 ——清肺解毒，扶正固脱。 呼吸功能支持 呼吸功能支持： （1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。 （2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO ECMO治疗重症肺炎 ECMO用于院内转运 传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV) 俯卧位通气+ECMO 发烧（流感样症状），肺炎 流行病学接触史 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究 抗生素经验治疗 奥司他韦（75mg qid） 排除或确诊 (+) 继续治疗 (-) 继续治疗 隔离观察 48 hr 呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸） （－） （＋） “流行区”重症肺炎+WBC正常或降低 * * * * * 诊治经过 入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。 诊治经过 急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47↑U/L,乳酸脱氢酶:2327↑U/L，中性粒细胞:1.41↓**10^9/L,淋巴细胞:0.19↓**10^9/L,红细胞:4.69**10^12/L,白细胞:1.64↓**10^9/L,中性细胞百分比:86↑%,淋巴细胞百分比:11.6%。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。 后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。 专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。 吴某：病毒检测结果 病毒核酸检测项目 咽拭子 痰液 血液 甲型流感通用引物 + + 甲型流感IgM阴性 （OD＝0.055） 季节流感 H1N1 - - 2009H1N1 - - 季节流感 H3N2 - - 禽流感H5 - - 甲型流感IgG阳性 （OD＝0.877） 禽流感H7 - - 禽流感H9 - - SARS－CoV - - 新型冠状病毒 - - 多器官功能衰竭 (MODS) 心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血；脓毒血症 体外循环膜氧合 (ECMO) 7.1-8.31 Australia and New Zealand 15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治疗 ECMO 68 例, 26.6-43.1 y, M 50% PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20) ECMO 支持 10