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老年人旅游报名表及免责书样本 ? 姓??? 名 性?? 別 男 年?? 齡 岁 出发时间 线路 人数 单位或住址 联系电话 身份证码 直系亲属联系 联系人姓名：????????????? 关系： 联系电话： 离休证? 2、老人优惠证 3、军人证??? 4、残疾证? 5、70岁以上老人? 6、其他 本人身健康狀況：（请客人在符合的情況下画“√”) 肝炎史 结核史 传染病史 肿瘤史 高血压 心血管史 溃肠病 糖尿病 慢性气管炎 肾炎 过敏史 吸烟史 其它病史（必須填写）： 血? 压： 内 科 心： 肺： 外 科 淋巴腺： 甲状腺： 肝： 脾： 肛肠： 前列腺： 眼科： 视力： 脊柱： 四肢： 耳： 鼻： 乳腺： 泌尿生殖系统： 喉： 其他疾病： 是否患有“精神病”史（必须填写）： 最后一次体检的时间及地点： 您下一次想去旅行的地点： 家属意见： 其他及意见： 承 诺 书 ??? 本人身体状况良好，适宜并自愿参加____________________________组织的旅游活动，在旅游活动过程中如因个人疾病、健康状况、故意或重大过失而造成的伤亡事故、因此产生的医疗费用及相关的各项费用均由本人自行承担；因意外造成的伤亡事故，由本人或者继承人按照我国《旅游意外保险条列》依法向保险公司进行理赔__________________________有义务协助理赔。? ???? 子女签字： ?????????????????????????????????????游客签字： ???????????????????? ? ???????年??? 月??? ?日 承 诺 函 本人报名参加了贵司组织的【 】旅游团，定于【 】年【 】月【 】日出发，【 】年【 】月【 】日返回，行程共计【 】日。 对于行程中的注意事项贵社工作人员已如实详尽地向本人告知，本人完全理解。鉴于本人已是70岁以上（含70岁）高龄人群，特向贵社郑重承诺如下： 1、本人了解自已的身体状况，适合参加此旅游团；本人能够完成旅游团全部行程。 2、如本人没有按贵司要求如实告知相关情况，本人承担因此而产生的全部责任以及发生的全部费用，并承担给旅行社造成的损失赔偿责任。 3、在旅游过程中，相应景点或相应活动禁止高龄人群参加的，本人放弃参加的权利；对高龄人群参加有限制的，本人遵守相关制度，若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。 4、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成行程，或需要贵公司协助提前返回的情况，本人承担全部责任以及发生的全部费用。 5、我社已为客人代购中华联合保险，70岁以上（含70岁）高龄老人。 对于70周岁情况承保的，只承担意外伤害保险，按正常购买30万元/人的意外保险，70岁以上的保险公司只承担一半15万元/人，对于急性病不承担保险责任。 以上承诺内容是本人的真实意思表示。对于本承诺函的各项条款，贵司工作人员已充分告之本人相关含义，本人已阅读并完全理解各项条款的意思。若发生纠纷，以本承诺函中本人的承诺为准。 ????? 特此承诺! ????????????? ???????? ?????????????? 承诺人（本人亲笔签名确认）： ???????????? ??????????? 直系亲属（签字认可）： ??????????? 日期：?? 年?? 月?? 日