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第二十二章 烧伤病人的麻醉 皮肤的特点： 烧伤的概念：?  第一节 烧伤病人的病理生理变化 一、烧伤对局部组织的损伤 一般认为造成皮肤烧伤的温度阀为45℃。据损伤的深度、病理变化及临床表现，烧伤分为Ⅰ。、Ⅱ。、Ⅲ。。Ⅱ。再分成浅Ⅱ。及深Ⅱ。。 1．Ⅰ。烧伤 指表皮的前四层损伤，基底层健存。局部感觉过敏，有烧灼感。 2．Ⅱ。烧伤 1 浅Ⅱ。烧伤：伤及真皮乳头层，表皮全层坏死。形成水疱。局部疼痛剧烈。 2 深Ⅱ。烧伤：伤及真皮网状层；但其中的附件及深部结构仍健存。一般感觉迟钝。3．Ⅲ。烧伤 为皮肤全层烧伤，包括附件全部坏死。创面痛觉完全丧失 临床主要体征 损伤深度? Ⅰ° 轻度红肿热痛 轻度 Ⅱ°浅Ⅱ°剧痛，水泡形成， 真皮浅层 明显水肿 深Ⅱ°痛觉迟钝，水肿明显， 真皮深层 创面干燥后，出现网状栓塞。 Ⅲ° 感觉消失，皮革样蜡白或焦黄， 全层皮肤，累及 皮下组织 炭化树皮状静脉栓塞 或更深层 二、烧伤对全身的损害 1．对红细胞的损害 热能可使血液中的红细胞破裂发生严重溶血。溶血释出的大量血红蛋白，将在肾小管沉积，造成肾功能损害。 2．烧伤毒素的生成 烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。 3．氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成。严重烧伤时，机体可在不同时期产生大量氧自由基和脂质过氧化自由基。体内大量自由基的生成，不仅损害细胞膜，细胞内溶酶体膜，使蛋白质变性，还使前列腺素生成减少，致小动脉收缩、血小板聚集及微循环障碍，甚至发生DIC。 4．疼痛的影响 特别是浅Ⅱ。烧伤，局部疼痛十分剧烈，所致的神经内分泌影响多为交感兴奋。血中皮质醇，醛固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。 疼痛的心血管反应及呼吸改变。 5．能量代谢改变 能量代谢可增高50%—100%，主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关。 6．体液改变 浅Ⅱ°烧伤，乳头层血管壁通透性升高 ，大量血浆渗出到体外，同时大量富含蛋白的液体转移到组织间隙，形成 “第三间隙液”，Ⅲ。烧伤，水分丧失量要比正常多13倍以上。 浅Ⅱ。烧伤→等渗性脱水（细胞外液） →HCT↑1%细胞外液 ｛血管内液100ml 欠缺500ml 间质液400ml  ? Ⅲ。烧伤→高渗透性脱水（细胞内液） →血[Na+]↑3mmol/L 间质液 300ml 缺水1L 血管内液 100ml 细胞内液600ml 7．酸碱平衡改变 严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。 发生代酸的原因有： 1 能量消耗增多：释放大量H+ 2 组织低灌流：糖的无氧酵解引起乳酸增多，脂肪分解代谢增强形成过多酮体。 3 肾功能障碍：烧伤后早期，由于组织低灌流，以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量明显减少，导致肾排泄功能障碍，不仅H+不能排出，消耗的HCO3-也不能再生成，加重了酸中毒。 4 缓冲碱耗竭 5 大量输液的影响 烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）等有关。 8．免疫系统变化 中性粒细胞 —烧伤→吞噬杀菌功能受损 免疫活性 巨噬细胞 细胞 淋巴细胞→数量↓T 免疫 红细胞：C3受体花环形成率明显低于正常 系统  补体系统：水平↓ 体液介