晕厥医学课件.pptVIP

晕厥——注意心肺疾病的识别 * * 当患者以晕厥主诉就诊时，首先应该详细询问病史，包括晕厥发作的情况，意识丧失持续的时间，发作前的预兆症状，发作诱因，发作时的体位，脉搏和血压的，是否伴有尿失禁和肢体抽搐等，排尿时是否发生晕厥，在体格检查时注意是否有心脏杂音等。 一、主动脉瓣狭窄：如果发现患者胸骨右缘第二肋间隙粗糙而响亮的喷射性收缩期杂音，向颈部传导，伴主动脉瓣区第二心音减低，一般临床多伴有呼吸困难，心绞痛等。主动脉瓣狭窄诊断成立，超声心动图可证实临床诊断并明确其严重程度，晕厥为重度主动脉瓣狭窄常见症状，约20%患者发生晕厥。 晕厥一般多发生于劳累后，其发生机制为： A、劳累后周围血管扩张、而心排血量未能相应增加，导致脑缺血 B、运动后导致心肌缺血加重，使左室收缩功能突然减低，心排血量减少 C、发生严重心律失常，如心室颤动、心房颤动或房室传导阻滞等，导致血流动力学障碍 D、颈动脉窦过敏，以上均引起体循环动脉压下降，脑循环灌注压降低，发生急性脑缺血。 二、若患者否认高血压病史，心电图却表现为左室肥厚或肢体导联或胸前导联病理性Q波或倒置深的T波时，应注意心脏杂音，如果在胸骨左缘第四肋间隙或心前区闻及III级收缩期杂音，结合晕厥症状应想到梗阻型肥厚性心肌病可能，进一步完善超生心动图对诊断起决定性作用，表现为室间隔非对称性肥厚，梗阻型者二尖瓣前叶有收缩期向前运动，多普勒超声示左室流出道血流速度增快及压力阶差增加。 如果遇到老年人心前区有杂音及心动图可见病理性Q波或倒置深的T波时，首先可能想到冠心病，使用扩张血管药物，反而会加重病情，因此一定要尽快完善心脏彩超检查，如果是肥厚型梗阻型心肌病，使用硝酸酯类药物后会使症状加重，心脏杂音增强，因为硝酸酯类药物可以使左心室舒张期容量减小，导致收缩期时流出道狭窄加重，使用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物抑制心肌收缩力，减轻流出道梗阻，减轻症状。 三、如果心尖部闻及舒张期杂音，随体位而变化，应想到左房粘液瘤，由于粘液瘤起源于房间隔卵圆窝并有蒂与其粘连，使瘤体随心动周期摆动，在舒张期肿瘤嵌入二尖瓣口导致晕厥，超声心动图检查是确诊的关键。 四、如果体检未发现心脏杂音，晕厥应考虑快速或缓慢性心律失常的可能，引起晕厥的快速心律失常有室性心动过速或室上性心动过速；缓慢性心律失常为严重的窦缓、窦性停搏窦房传导阻滞，或房室传导阻滞，III度房室传导阻滞等、。由于心率过快或过慢引起血流动力学改变导致晕厥，因此，应尽快完善24小时动态心电图检查，必要时安置心脏起搏器。 五、晕厥还见于肺栓塞的患者，一般多有呼吸困难、气短、咳血等症状，但有时晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状，其主要原因是大块肺血栓栓塞阻塞50%以上的肺血管，使心排血量明显减少，引起脑供血不足，从而发生晕厥。 一般临床多有长期卧床史，骨折术后、双下肢深静脉血栓形成的表现， 心电图可见S1QIII TIII征象，血气分析示：顽固性低氧血症，大多数患者有过度通气，造成低碳酸血症，心脏彩超可见右室改变明显，肺动脉高压，一般完善D二聚体检查、必要时做CTPA检查以进一步明确诊断，尽快抗凝治疗。 *