高流量闭合或开放持续性腹腔灌洗在胰腺坏死合并感染中的应用价值.pdfVIP

中华急诊医学杂志2009年 箜 鲞笙 Q塑 』 坚 Q 竺 !： ：9 · 临床 研 究 · 高流量闭合或开放持续性腹腔灌洗在胰腺 坏死合并感染中的应用价值 吴峥嵘 董鑫 黄海 吴育连 胰腺坏死合并感染是重症急性胰腺炎最主要 生素。 的死亡原因之一，手术仍是胰腺坏死合并感染最有 1．3 手术方式 效的治疗手段。由于胰腺坏死是一个渐进的过程 ， 所有患者最初均行改 良的持续性闭式腹腔灌 现多不主张一次性彻底清创，故术后腹腔冲洗引流 洗 ：打开 胃结肠韧带后显露胰腺，清除坏死的胰腺 就成为胰腺坏死合并感染最重要的处理方式。以 实质及胰周组织，手术创而彻底止血后，在胰腺周 往常用 的手术方式主要有三 ：“单纯 的腹腔 引流” 围放置4～8根 24F普通橡胶引流管，然后在每根 法 I_2]、“闭式腹腔灌洗”法}4]和 “开放填塞”法 J。 引流管 内插入一根 6F或 8F的硅胶管，末端从橡 D’Egidio和 ScheinEj对这三种手术方式进行了对 比 胶管外端的侧面穿出(距离引流管末端 3～5cm)， 分析，结果发现坏死组织清创联合术后闭式腹腔灌 引流管外接引流袋。术后第2天即开始持续性的腹 洗的死亡率 (18％)要明显低于单纯的腹腔引流 腔灌洗 ，大量的生理盐水 (20～50L／d)从硅胶管内 (42％)或开放填塞 (21％)。然而，闭式腹腔灌洗 的 注入腹腔，从所在的橡胶引流管内流出，根据冲出液 并发症发生率仍很高，有研究示其脓肿的发生率可 的颜色及性状来调整灌洗容量及持续时间，见图 1。 高达 30％l8J。有鉴于此 ，笔者采用了一种改良的持 续性闭式和／或开放大容量腹腔灌洗法，现将手术 方法及治疗效果报道如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 回顾性分析 自1997年8月至2006年 l2月人住 浙江大学医学院附属第二医院外科 的全部急性胰 腺炎病例 190例，其中重症急性胰腺炎 82例，53例 诊断为胰腺坏死合并感染而需要手术的患者纳入 本次研究。术前所有患者均行增强 cT扫描检查， 坏死感染的判断依据术前细针穿刺活检(FNA)或术 中取材革兰氏染色镜检或细菌培养。Ranson评分 及APACHEⅡ评分均于人院后 48h内完成。 1．2 入院后的处理 ^ 患者人院后首先加强补液，纠正水、电解质和 图1 改良的持续性闭式腹腔灌洗示意图 酸碱平衡紊乱，胃肠减压，应用生长抑素抑制胰腺 的分泌，必要时血滤或机械通气等治疗。对怀疑存 6例患者因继发广泛腹膜后坏死及脓肿而改行 在感染的患者常规给予抗生素(如头孢噻圬，环丙 开放性腹腔灌洗 ，手术采用经腰部斜切口自第 12肋 沙星，泰能等)，并根据细菌培养及药敏结果更换抗 根部至髂嵴上缘，长 10～15cm，分离腰部肌肉后到 达腹膜后间隙，探查整个胰腺组织及胰周间隙，清 DOI：10．3760／cma．j．issn．1671—0282．2009．10．023 除坏死组织 ，创面用生理盐水冲洗干净后 ，放置至 作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院外科 少 4根24F橡胶引流管，并与皮肤缝合固定，切 口 通信作者：吴育连，Emzil：wu~lian@medmai]．COIl1．CI1 生堡急 医学杂志2o(】生 D!月第 18卷第 10期cnJEmergMed，Ocrober2009，V01．18，No．10 敞开并予凡士林纱布填塞。术后第 2天开始持续 无效、出现严重 的局部并发症如脓肿 、出血等。所 的开放性腹腔灌洗 ，生理盐水从一半的引流管 内注 有患者最初均行改 良的