附件辐射安全和防护状况评估报告样张-：.docVIP

附件二： 年度 辐射安全与防护状况评估报告 （样张） 单位名称： （加盖公章） 二○ 年 月 日 目　 录 一、单位概况 二、放射性同位素与射线装置台帐 三、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况 四、辐射安全管理制度及措施的建立和落实情况 五、辐射工作人员管理情况 六、评估结论、存在隐患及整改情况报告 七、辐射环境监测报告 八、个人剂量检测报告 九、个人剂量档案统计表 附件一：辐射操作场所环境监测报告（2013年）复印件 附件二：辐射操作人员个人剂量检测报告（全年）复印件 一、单位概况 1、辐射工作单位联系方式 单位名称 单位地址 法定代表人 信息 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 辐射安全与防护管理机构及负责人信息 机构名称 负责人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息 姓 名 职务 所在部门 学历 固定电话 移动电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮 编 2、辐射安全许可证信息 许可证号 环辐证[ ] 发证机关 发证日期 有效期至 活动种类 □生产□销售□使用 活动范围 放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类 非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级 射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类 工作场所 名称 地址 负责人 3、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总 放射源数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 合计 非密封放射性物质 工作场所等级 （在相应等级下打√） 甲级 乙级 丙级 丙级以下 射线装置数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 辐射工作人员人数 监测仪器 巡测仪 台 个人报警仪 台 其它 台 二、放射性同位素与射线装置台帐 表一：密封放射源统计表（表格行数不够可自行添加） 序号 核素名称 出厂日期 出厂活度 放射源类别 放射源编码 工作场所 表二：非密封放射源统计表（表格行数不够可自行添加） 序号 核素名称 出厂活度 类别 批号 用途 年用量（Bq） 表三：射线装置统计表（表格行数不够可自行添加） 序号 设备名称 数量（台） 型号 管电流 管电压 工作场所 三、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况 环保设施运行情况、放射源的保管、放射源台账、放射源的使用与交接登记手续、放射源及放射性废物安全暂存设施及周边辐射环境情况、放射性废物处置、放射性液体废物存放方式与排放方式、放射性气载废物的排放方式、相关场所设置明显的放射性警示标志及屏蔽情况、连锁装置的运行、便携式辐射监测仪器以及相应的防护用具的配备情况。 1、环保设施运行情况：本单位在放射源的使用上做到使用一次，登记一次的要求，对使用场所设立相关的安全防护：如建立警戒线，安装摄像头及报警联网装置； 2、对放射源在保管（暂存）实行专人专管，加强对周边情况的巡视工作，做到双人双锁，并设置电离辐射标志牌，加强放射源出入库登记，确保放射源在使用及登记上做到台账清晰明了； 3、射线装置使用场所做到划分境界区域，设置电离辐射标志牌及辐射屏蔽，加强对连锁装置的日常维护及检修，发现立即维修； 4、相关辐射应急防护用品：本单位已定期进行清点、检查，对辐射监测仪器定期进行计量检定，定期更换电池，确保日常使用工作中的正常使用，辐射应急事故处理中，得到充分发挥。 5、本单位已定期对各项放射防护进行检查，如发现电离辐射标志牌脱落或者损坏及褪色，将立即更换；如遇辐射操作人员未佩戴个人剂量光片的，将立即要求其佩戴，如遇现场未进行自行监测的，将立即遇到要求定期监测等等。 ······ 四、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况 项目环评报告书（表）与环保设施“三同时”验收、设施设计的变更手续、辐射环境监测、环境污染事故发生情况、核技术利用的安防环保规章制度的制定与落实、应急预案的建立、辐射工作人员及辐射防护负责人上岗培训、职工个人剂量档案的建立、《辐射工作安全许可证》的变更或注销、放