早发重度先兆子痫的处理.docVIP

先兆子痫/-子痫极其严重并发症防范监控和处理 北京大学第三医院 杨 孜 一、疾病分类和诊断标准 国际上将妊娠期存在的高血压状况分为5类 妊娠期高血压疾患（Hypertensive disorders in pregnancy）包括： 妊娠期高血压（Gestational hypertension，含以往的pregnancy-induced hypertension or transient hypertension） 先兆子痫（Preeclampsia） 子痫（Eclampsia） 慢性高血压并先兆子痫（Preeclampsia superimposed on chronic hypertension） 慢性高血压并妊娠（chronic hypertension） 目前我国在各类妇产科教科书、教程和专业期刊杂志上采用此分类方法 具体诊断标准： 妊娠期高血压：血压≥140/90 mmHg，妊娠期首次出现并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 先兆子痫： 轻度 血压≥140/90 mmHg，孕周以后出现，尿蛋白≥300mg/24h或（+），可伴有上腹不适头痛等症状。 重度 血压≥160/110 mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(+ +)；血肌酐＞1.2mg/dl；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT/AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300 mg/24h；高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L 慢性高血压： 血压≥140/90 mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后 当孕妇出现少尿、肺水肿、FGR(胎儿生长受限)时亦视为重症 关于早发型重度先兆子痫 妊娠期高血压/先兆子痫/子痫为妊娠期特发疾病，尤其重度先兆子痫严重威胁着孕产妇和围产儿的健康，伴有很高的孕妇严重并发症发生率以及惨烈的围产结局。 其中早发型重度先兆子痫是各级助产机构面临的医疗难点。 有学者将起病在32孕周前的重度先兆子痫计为早发之列，更多的学者将起病于34孕周前的重度先兆子痫称为早发型，在此后发病者称为晚发。 已经有学者开始注意到早发重度先兆子痫可能与晚发型存在不同的病因或发病机制。早发重度先兆子痫的初产妇当再次妊娠时40%有复发的危险。 2002年美国妇产科医师学会将尿蛋白≥5.0g/24h视为重型。有研究显示大量蛋白尿可能与早发型重度先兆子痫发病有关，但并不影响其围产结局。 二． 影响母儿预后的重度先兆子痫严重并发症 孕妇主要严重并发症包括 子痫 凝血功能障碍 肾损害 高血压脑病，颅内出血 肝损害或伴发HELLP或部分HELLP(partial HELLP)综合征 胎盘早剥和胎死宫内 影响围产结局的主要因素 孕龄 新生儿窒息 创伤性分娩 由此可见:监控和预防这些严重并发症的发生是处理之关键 三．临床防范和监控要点 重视尤其是妊娠中晚期孕妇体重的异常增加，必要时3-4天内进行随诊; 重视孕妇血压的变化，当舒张压81-89mmHg时进行必要随诊； 注意血压的变异性，必要时进行24小时血压的多点监测（临床检测或动态血压仪监测），及早发现先兆子痫于前期的亚临床变化阶段； 注意先兆子痫亚临床阶段前的潜在尿蛋白、水肿变化情况； 注意妊娠期低蛋白血症的潜在临床阶段 早警觉 早识别 早阻断 避免和延缓重度发生时间 四．认识先兆子痫临床表现的复杂性 伴和不伴有临床上血压升高表现的子痫 伴和不伴有蛋白尿存在的子痫 伴和不伴有先兆子痫的HELLP 伴和不伴有临床上血压升及高蛋白尿存在的子痫 重视眼底变化、异常体重过增、动态血压变化 五. 关于保守治疗的临床处理要点 监控和防范严重并发症发生临床处理关键 宫内转诊 病例选择 医患沟通 病程监测和处理 病情评估 及时干预和阻断 母儿最佳终止时机 六． 临床监测要点 孕妇应住在高危产科病房进行严密——依据病情变化增减： 每日系列的血压监测和尿蛋白定性 24小时尿蛋白总量测定，依据病情变化增减 包括肝肾功能和LDH在内的的生物化学检测 血象检查， 凝血功能检测 眼底、ECG、UCG，必要时CT MRI 对胎儿的监测包括——依据病情变化增减： 每日的胎心率和胎动， 无负荷试验（NST）S-PE的保守治疗原则是在孕妇不出现危险的状况下维持妊娠，以争取获得胎儿更好的成熟度。 如果胎儿出现宫内危险，继续保守治疗将失去意义。 终止妊娠是治愈的最根本方法 依据妊娠周数