巨大腹壁缺损修补.DOCVIP

临床医学论文-巨大腹壁缺损修补 ??????????????? 作者：姜金波 徐克森 寿楠海? 　【关键词】腹壁缺损?外科手术 ???? 获得性腹部缺损的常见病因有外伤、手术、感染、肿瘤切除等。理想的腹壁修补包括：（1）修补区与残余的腹壁融为一体，恢复腹壁结构和外形的完整性；（2）防止脏器突出、保护腹腔内容物、支持其功能；（3）提供动态肌肉支持；（4）无张力修补；（5）修补具有持久性。中线探查切口是最常见的腹部缺损，大多数中线缺损主要是由肠管膨胀或者软组织侧方收缩牵拉中线造成，而腹壁肌层的解剖结构基本正常，腹壁绝对缺损不大。少数情况下，感染（坏死性筋膜炎）或创伤（高速飞弹创伤）可造成腹壁绝对缺损。本文主要以修补中线缺损作为叙述重点。 ??? 1? 术前评估 ??? 1.1? 病人的生理和营养状态? 尽可能使病人恢复到创伤前的生理和营养状态。体重增加可有效降低术后并发症和复发率。纠正与激素有关的免疫力低下，纠正低蛋白血症。 ??? 1.2? 局部解剖? 测量腹壁缺损大小，评估对合腹直肌所需张力，决定是否需要人工材料修补。评估相对缺损还是绝对缺损。 ??? 1.3? 局部炎症和粘连? 存在瘘、近期手术探查或创伤感染导致局部明显炎症的病人，修补手术应该延迟到炎症消退后。一般认为粘连松解在腹壁闭合后6～12个月［1］。采用断层皮片移植修复创面者，用手指捏起移植皮片向上提起者为捏提征（pinch test）阳性，提示易于切除移植皮肤，损伤内脏的可能性较小［2］。 ??? 1.4? 其他? 存在肠道皮肤瘘或肠造口者，应首先考虑自体组织修复，其次才考虑植入人造材料修补。化疗可以延缓组织愈合，放疗直接抑制组织增殖，有放疗病史者，应使用非放疗区的转移瓣修复缺损。 ??? 2? 修补技术 ??? 2.1? 切口设计? 切口应仔细设计以保护血管神经和肌肉结构，并要考虑下一次修复的需要。如有可能，应使用原刀口或者加以延伸。因此，多建议使用中线切口，虽然中线切口处于腹壁横向拉力作用之下，但对神经血管和功能的影响最小。 ??? 2.2? 入腹? 因为腹壁与邻近脏器之间存在粘连，入腹应沿着中线向两侧松解，侧方可到腋前线，肠间粘连无需松解。皮肤移植物可在筋膜修补之前完全切除［2］，也可以只去除表皮而将移植皮片的其余部分留在原位［3］，筋膜修补在残留层以上完成，或者残留层也参与筋膜层的修补。切除移植皮片应在其与正常腹壁交界处开始，在右上腹肝脏前方较好，此处遇到肠管的可能性较小。捏提试验阳性病人，皮肤自深面腹腔脏器分离比较容易，但腹壁筋膜和移植皮肤交界处与其深面内脏之间的粘连非常紧密，此部位肠管意外损伤比较常见［2］。 ??? 2.3? 筋膜修补? 腹壁缺损修补包括直接对合修补和局部推进瓣、旋转瓣、游离瓣、人工合成材料修补，多阶段修补主要指组织扩张法修补。目前尚没有一种适用于各种情况的理想方法，但是无张力对合病人原生组织是最基本的修补原则。无张力对合腹壁筋膜可通过游离皮肤和皮下组织获得，此法失败时，需要自体组织瓣或人工材料修补。在所有的修补方法中，推进瓣具有明显优越性［1、4、5］，因具有其正常的神经和血管支配，肌肉组织具有收缩功能，较去神经化的肌肉筋膜组织、补片，缓冲对抗张力的作用更强。虽然旋转瓣也有血管供血，但是缺乏神经支配，肌肉最终将萎缩，最终可形成复发疝［6］。此外，旋转瓣和游离瓣还存在供区并发症［8］。 ??? 人工合成材料种类多，易于操作，但都存在类似的并发症，如脱出、感染、肠瘘，在补片与暴露的肠管直接接触时更易发生［2］。某些新的人工材料组织粘附性较低，与肠管直接接触时不易出现肠瘘等并发症。人工材料和去神经化的筋膜肌肉瓣一样，可以桥接组织缺损，提供结构支持，但因缺乏缓冲张力的功能，有潜在腹壁变薄弱的可能。 ??? 最理想的腹壁修复，包括使用血管神经化的肌肉筋膜组织、修复肌肉附着的完整中线、减少切口、避免供区并发症。 ??? 2.3.1? 直接筋膜修补? 腹壁巨大缺损均伴有腹膜和腹壁肌肉的疤痕、粘连和挛缩，存在不同程度的持续腹直肌鞘侧方牵拉，简单的直接修补张力过大，可导致40％～50%的疝复发［7］。少数巨大缺损仍可能过简单的直接筋膜对合达到无张力修补的目的，但是解剖范围较大［8］，在新对合的腹壁肌层和表面皮瓣之间可形成死腔，应常规使用闭式引流［6］。另一个缺点是当皮肤和皮下组织自邻近肌肉和筋膜剥离之后，其部分血供被打断，可能导致皮肤缺血坏死，但实际皮瓣坏死并不常见，即使发生，范围也很小。 ??? 2.3.2?? 局部筋膜推进瓣（local fascial advancement flaps）? 局部筋膜推进瓣，成功的关键是熟悉腹壁肌群血供和神经支配。前腹壁和侧腹壁肌肉血供和神经支配均来自于后正中线，于腹内斜肌深面向前下走行，血管的穿支在腋前线和腋