浅析医源性胆管损伤.DOCVIP

临床医学论文-浅析医源性胆管损伤 【摘要】? 医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)是指腹部手术时由于意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆管手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。因此，我们应了解医源性胆管损伤的原因，熟悉医源性胆管损伤的处理。 【关键词】? 胆管损伤;腹腔镜手术;医源性疾病 医源性胆管损伤(IBDI)系指医生在行上腹部手术时因操作不慎而造成的肝外胆管的损伤。不包括继发于胆管手术后胆管周围的感染、炎症反应、闭塞性胆管炎而引起的胆管狭窄。胆管损伤后首次处理不当，可发生一系列严重并发症，如胆管狭窄、胆管炎反复发作，最后形成胆汁性肝硬化和门静脉高压症[1]。 　　综述国内外有关医源性胆管损伤的病因与治疗的文献，结果显示医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除术，医源性胆管损伤的80%以上发生在胆囊切除术[2]。国外文献报道胆囊切除术出现严重胆管损伤的发生率为0.3%～0.55%[3]，尤其是随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的广泛开展，有关胆管损伤的报道或文章也逐渐增多。其发生率一般在0.1%～0.5%[4]。有文献报道胆囊切除术出现严重胆管损伤的发生率为1%，病死率是0.1%[5]。而LC 造成胆管损伤所带来复杂性和严重性给患者造成极大痛苦，被认为是导致IBDI 增加的重要原因[6]。因此加强主观认识，提高对胆管损伤的预防，充分掌握胆管损伤后的治疗方法，早期发现和及时进行行之有效的处理是降低胆管损伤，减轻危害的关键。 　　1 医源性胆管损伤的原因 　　医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术等上腹部手术。Gronroos等[7]发现，在腹腔镜手术(LC)的胆管损伤中，轻度损伤，男女性别间差异无统计学意义;严重损伤，女性危险度系数明显高于男性。 　　1.1 主观因素 胆囊切除术无论你采用何种术式都有损伤胆管的可能，有资料显示，与胆囊切除术有关的胆管损伤占94%[8]，而术者对胆囊切除术潜在危险重视不足，术中疏忽大意，一味求快速，要求美观做小切口等人为因素也是造成胆管损伤的重要原因[9]。其次，年轻医师缺乏必要的胆囊手术技能和处理外科意外的能力，对胆囊三角解剖不清，尤其是出血等情况下慌乱钳夹导致胆管损伤[10]。但是也有报道统计，胆管损伤往往发生于“容易”的手术，手术医生年资在15年以上，胆囊离体时间在30 min以内的多见[11]。因此，必须重视胆囊切除术，尽量避免主观人为因素造成的胆管损伤。 　　1.2 解剖因素 胆囊管通常自胆囊颈起始，在肝十二指肠韧带内向后、向下、向左，通常以锐角与肝总管汇合形成胆总管，但其变异多[12]。肝外胆管及胆囊出现明显变异者约占10%～15%[13]，最常见的几种情况为:胆囊管极短或缺如; 右肝管干缺如、两根右肝管和胆囊管平行引流右肝叶等。异常胆囊管开口，有的与胆管融合伴行或并行旋绕胆管，开口于其外侧、后侧或左侧，或开口于右肝管。胆囊动脉、肝固有动脉横跨、绕行等[14]。胆管损伤是胆囊切除术特别是腹腔镜下胆囊切除术(LC)最常见和最严重的并发症。而副肝管损伤是胆管损伤的主要组成部分。在美国4 292 所医院77 604 例病例中，迷走胆管的出现率为10.46%;国内报道LC 胆管损伤发生率为0.32%熟知肝外胆管系统的正常解剖及其变异，可以有效地预防和减少临床上胆管损伤的几率[15]。 　　1.3 病理因素 有些特殊病理变化常常导致胆管损伤，如硬化萎缩性胆囊炎，胆囊结石嵌顿合并胆囊坏疽，急性化脓性胆囊炎合并肝硬化门静脉高压症等常伴有肝门部Calots 三角区组织广泛炎性水肿，组织脆性增加，纤维黏连，使Calots 三角消失。由于胆囊与胆总管、胃十二指肠在肝门部黏连严重，解剖结构不清，极易在解剖胆囊三角时发生胆管损伤，在这种情况下不要轻易钳夹、结扎、切断任何自肝门走向十二指肠方向的条索状组织。切忌在肝门和肝十二指肠韧带处盲目分离、钳夹和大块缝扎止血。 　　1.4 其他原因 亦报道，麻醉不佳、患者肥胖等也可造成医源性胆管损伤[16]。 　　2 胆管损伤的分类 　　目前国内尚无统一的标准。目前刘允怡等[17]提出简单的分类：(1)胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏;(2)胆总管或肝总管部分损伤包括有或没有胆管组织缺损;(3)胆总管或肝总管切断包括有或没有胆管组织缺损;(4)右/左肝管或肝内胆管损伤部分损伤、切断，包括有或没有胆管组织缺损;(5)胆管损伤合并肝血管损伤。按损伤的性质又可分为钳夹伤、电灼伤、裂伤、横断伤、缺损伤。 　　3 胆管损伤的治疗 　　胆管损伤的治疗对IBDI 的患者一经诊断，治疗上既要早，又要适当。要因人而异、