腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用.DOCVIP

临床医学论文-腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用 【关键词】? 腓肠神经；岛状皮瓣；软组织损伤；修复 　　　　膝关节以下骨和肌腱外露、踝关节周围及足的软组织皮肤缺损修复一直是临床上棘手的问题，以往一般采用植皮、局部皮瓣、交腿皮瓣、胫前或胫后动脉岛状皮瓣以及游离皮瓣等手术方法修复。我们自2005年7月～2007年6月采用腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣转移术修复8例此类患者，效果良好。现报告如下。? 　　1? 对象与方法 　　1.1? 病例? 　　本组患者8例（江苏大学附属人民医院2例，圭亚那首都乔治敦公立医院6例）。其中男7例，女1例；年龄28～78岁。病因：足跟部恶性恶色素瘤1例，车祸致小腿下1/3皮肤软组织缺损伴骨折、骨外露2例，车祸致外踝部皮肤软组织缺损伴骨外露1例，足跟部慢性溃疡伴慢性骨髓炎1例，足跟部Ⅲ度烧伤1例，足跟部植皮术后1例，机器碾压伤致膝关节下皮肤软组织缺损伴骨外露1例。本组顺行皮瓣1例，皮瓣切取面积为6 cm×5 cm；逆行皮瓣7例，皮瓣切取面积最大者为11 cm×8 cm，最小者为5 cm×3 cm，平均7.9 cm×6 cm。? 　　1.2? 典型病例? 　　例1，男，78岁。左足跟部恶性黑色素瘤，术前未发现局部淋巴结和远处转移；瘤体高出皮肤，大小为3.5 cm×3.0 cm，有脓性分泌物。术中距肿瘤周缘大于2cm处切开皮肤、皮下组织直至跟骨骨膜，在骨膜浅层将肿瘤及部分正常组织一并切除后测得创面大小为5.5 cm×5.0 cm，设计腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣6 cm×6 cm修复创面，皮瓣呈网球拍状，小腿供区直接拉拢缝合，术后皮瓣完全成活（图1～3）。? 　　例2，男，33岁。车祸致右外踝、右小腿外下部及右足背软组织大面积缺损，大小为10 cm×8 cm，外踝骨外露，伴有外踝骨折。急诊行清创植皮术，术后发现外踝部中央皮片未能成活；故术后19天行第2次手术，去除未成活皮片，在右小腿后外侧设计腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣8 cm×7 cm修复创面，皮瓣呈网球拍状，小腿供区行皮片移植，术后皮瓣完全成活。? 　　例3，男，28岁。车祸致右胫骨中段骨折，在骨科行钢丝内固定，1个月后钢丝和胫骨外露，皮肤和软组织缺损，骨膜坏死，转诊到我科。查创面大小为6 cm×3.5 cm，术中扩创，去除钢丝和坏死的骨片，设计腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣8 cm×5 cm修复创面，皮瓣呈网球拍状，皮瓣蒂部行暗道转移，小腿供区直接拉拢缝合，术后皮瓣完全成活。? 　　图1? 例1左足跟部恶性黑色素瘤，大小3.5 cm×3.0 cm（略） 　　Fig 1? Case 1? Malignant melanoma of left heel,the size　of tumor was 3.5 cm×3.0 cm 　　图2? 例1术中皮瓣设计，皮瓣呈“网球拍状”，大小6 cm×6 cm，蒂长12 cm（略） 　　Fig 2? Case 1? A 6 cm×6 cm island? flap was designed　duringoperation, which was like a “tennis ball”, the length of its pedicel was 12 cm 　　图3? 例1术后皮瓣完全成活（略） 　　Fig 3? Case 1? The flap was survived after operation? 　　1.3? 手术方法 　　1.3.1? 应用解剖? 腓肠神经是由腓肠内侧皮神经（胫神经后支）和腓肠外侧皮神经（腓总神经皮支）组合而成。合成部位多在小腿中部，也有两神经的一支单独延续而成，两支并行时往往以内侧支为主，腓肠内侧皮神经自胫神经在腘窝处分出，行走在深筋膜，与小隐静脉伴行于腓肠肌内、外侧头之间，在小腿中段与腓总神经交通支（腓肠外侧皮神经）会合成腓肠神经，其伴行营养动脉配合汇拢，与腘窝中间皮动脉共同形成腓肠神经营养动脉。在小腿下1/3段，腓肠神经营养动脉发出许多细小分支供应相应区域皮肤，在外踝后上方约5 cm处，腓动脉穿支与腓肠神经营养动脉之间呈动脉网状吻合；腓肠神经营养动脉有1～2条伴行静脉。 　　1.3.2? 皮瓣设计? 皮瓣沿腓肠神经走行方向设计。伸膝时以腘窝中点至外踝后缘连线为皮瓣的中轴线，逆行皮瓣旋转轴点不低于外踝上5 cm（儿童不低于4 cm）；顺行皮瓣修复膝部缺损时，皮瓣轴线同上，旋转点最高在腘窝中点下3 cm，在小腿中下部依据创面缺损的形状和大小确定皮瓣部位。根据创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度，皮瓣蒂长应大于旋转轴点至创面的实际距离1～2 cm，使蒂部转移后无张力。根据缺损部位的大小和形状在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣，皮瓣比实际创面