运用LIGASURETM行痔切除手术的技术和技巧.DOCVIP

临床医学论文-运用LIGASURETM行痔切除手术的技术和技巧 ?????????????????? 作者：王振宜 Francois Pigot2 喻德洪 【关键词】? 痔切除 ??? 1? 概? 述 ??? 当前手术治疗痔的两种主要方法分别是痔切除术（MilliganMorgan或者Ferguson）和痔悬吊术（Longo，即PPH手术）。 ??? 痔切除手术即将内外痔组织切除。Millganmorgan手术留下放射状的开放创面，而FERGUSON则将创面缝合；Longo（PPH）手术的方法是通过运用特殊器械将痔提升并固定在直肠下端，同时减少局部的血供，从而达到治疗的目的。 ??? 本文根据法国LIGASURETM痔切除手术特别培训班讲课内容整理，（主讲人：Francois Pigot教授,为本人法国职业肛肠病医师资格培训 DU DE PRCTOLOGIE 导师，法国BAGATELLE医院肛肠科主任，法国LIGASURETM欧洲飞行集训培训点导师，文中图1为该院手术照片。）旨在介绍一种改善痔切除手术的辅助器械，为临床开展痔手术提供一种新的选择方法。 ??? LIGASURETM 是Tyco Healthcare 集团有限公司的产品，同传统的器械方法比较，它具有如下的优点：①LIGASURETM是一种使血管壁胶原纤维瞬间融合，从而同时起到切断和止血作用的手术器械，由于该器械的传热部位非常集中而局限，（1mm），由此与传统电刀的不同在于，如果正确使用，不会损伤临近的正常组织，既而影响术后创面的延迟愈合；可以减少使用其它手术器械，从而缩短手术时间；②减少术中出血；③缩短创面恢复时间；④减少术后并发症的出现；⑤减轻术后疼痛，减少止痛药的用量；⑥降低住院总费用。 ??? 2? 使用技术 ??? 患者的选择? 同痔切除手术指症相同，为Ⅲ或Ⅳ痔患者。 ??? 术前准备及手术体位? 术前准备同痔切除手术，体位可以采用截石位或者折刀位。两种手术体位都需要充分暴露肛门，尤其是肥胖的患者。 ??? 3? 手术方法 ??? 3.1? 确定患者已经获得良好的麻醉以后。（全麻或者其他麻醉方法），局部消毒肛管和直肠下段，常规铺巾。 ??? 3.2? 利多卡因或布比卡因局部区域麻醉，（四点法）可以减少局部出血和减轻术后疼痛。 ??? 3.3? 用牵拉器充分显露需要手术的痔范围，确定大致要切除的痔数目和范围，（通常为截石位左中，右上和右下。手术者需要达到的目的是切除痔核，同时保留足够痔切除创面之间的皮瓣，通常约1～1.5 cm宽，由此避免术后的局部缺血和肛门狭窄的并发症。） ??? 3.4? 用第一把血管钳，钳夹外痔皮肤部分以定位，并牵拉，暴露同一侧内痔部分，用第二把血管钳钳夹在齿线部位，第三把血管钳钳夹痔核顶部。用手术刀切开外痔皮肤部分至齿线附近，（以第二把血管钳位置定位），用ligasureTM钳夹切开部分皮肤，踩踏板凝固血管组织，当凝固完全，器械会发出“滴”的声响，并停止。用剪刀剪开凝固部分。内痔黏膜部分可以直接使用Ligasure器械凝固，同样用剪刀剪除凝固部分。为了不损伤内括约肌，器械钳夹不要过分牵拉组织，由此一步一步切除痔。期间需要用纱布清洁器械表面，因为黏附在上面的组织会降低切除和凝固的效果。使用相同的方法，按照传统痔切除手术方法，完成3～4个痔切除。手术完成。 ??? 3.5? 与传统痔切除手不同，术后并不需要在肛管内留置纱布，而只要在肛门外敷纱布1～2块纱布以利吸收术后的分泌物。 ??? 图1? LigasureTM器械 ??? 4? 术前,术中及术后处理 ??? 可以根据各个医院治疗痔切除手术的常规进行。本院通常给予术后患者食用富含纤维的食物，清洗肛门部2～3次/d，常规使用润肠药物2次/d。局部止痛药膏外用2～3次/d。分别在术后15 d、1个月随访。 ??? 5? 手术后可能出现的并发症及处理 ??? 运用LIGASURETM器械出现的并发症基本同痔切除的并发症相似，但临床文献报告显示，并发症出现的例数，及严重程度要少于和轻于传统器械手术，但同样手术者的技术是减少并发症出现的一个关键。 ??? 5.1? 术后疼痛? 术后即日的疼痛非常常见，可以通过止痛药物得到控制。需要提前告知患者术后创面恢复阶段也会引起一定的疼痛。与传统痔切除手术相比，使用LigasureTM器械的疼痛持续时间和强度都会缩短和减轻，基本同使用PPH手术器械相当。 ??? 5.2? 术后的出血? 即刻出血：如果手术操作正确，术后即刻出血是非常罕见的。常见的情况是外部皮肤部分创面渗血。但内部创面大量出血也需要关注，比如出现皮肤苍白，血压下降，心跳加快症状，甚至休克等情况。若是小血管出血可以用含有肾上腺素的纱布压迫止血。如果是较大的血管则需要结扎止血，或者运用充气肛管