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胰岛素-心血管的保护者？ AMI再灌注损伤中的保护作用 再灌注损伤 在心肌细胞水平，再灌注损伤的早期原因是坏死性细胞死亡，但是细胞调亡可能是后期再灌注损伤的原因。 在血管水平，血管功能障碍是由于内皮细胞的结构性损伤而导致的。中性粒细胞与内皮细胞间的互相作用是关键 ，可能机制是炎症反应。 再灌注损伤 心肌细胞调亡 内皮功能障碍 线粒体功能受损 内质网功能受损 …… 再灌注损伤-凋亡 在缺血再灌注的早期，内皮调亡早于心肌的凋亡。离堵塞的冠状动脉越远，凋亡的心肌越少，表明早期凋亡内皮细胞产生的可溶性前凋亡介质能触发心肌细胞的凋亡。 凋亡产生的原因：线粒体的破坏，内皮细胞功能障碍，细胞应激导致的信号传导与转录活化因子的激活…… 再灌注损伤-内皮功能障碍 内皮功能障碍表现为NO的减少。 再灌注时产生的活性氧簇会触发一个死亡级联反应，包括内皮细胞表面的黏附分子的表达以及NO的生成减少或活性降低。 内皮功能障碍可能会加重组织损伤：通过增加血小板-白细胞-内皮间的互相作用。 再灌注损伤-线粒体 线粒体通透性改变(MPT)：线粒体内膜上的孔道开放，致使基质肿胀，外膜破裂，同时释放调亡信号分子，造成线粒体的不可逆损伤。 MPT启动期：在缺血时，胞内Ca2+，长链脂肪酸，活性氧簇的堆积，使线粒体通透性改变的易感性增加。 MPT触发期：再灌注时，各种损伤因子的释放导致线粒体功能的损伤，加速线粒体通路导致的凋亡，由于线粒体的不可逆损伤引起心肌细胞的坏死。 GIK:葡萄糖-胰岛素-钾 传统观点：刺激糖酵解，保证能量供应，保证心肌存活；促进K离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利于心脏的正常收缩，减少心律失常，促使ECG上相关导联抬高的ST段回到基线。 接受再灌注治疗的AMI病人中， GIK能够减少院内的死亡危险性。 关键作用者：胰岛素 在MI 再灌注损伤中的作用 改善MI/R诱导的心肌凋亡，限制心肌梗死的面积，促进心功能的恢复。 保存冠脉血管的功能，通过Akt-NO途径改善冠脉内皮细胞凋亡，从而改善单个冠状动脉的内皮依赖性舒张，增加NO合成可能会增加冠脉血流，改善心肌的缺血再灌注。 抑制有害性细胞因子如TNF-α,IL-1,细胞间黏附分子等的产生，有抗炎作用。 预防AMI应激性的高血糖。 可能机制 PI3K/Akt信号传导途径-内皮NO合成酶：减少再灌注诱导的细胞死亡。 PI3K/Akt信号传导途径：能够灭活许多种前凋亡蛋白，如Bad,BAX,BIM,p53；能够磷酸化eNOS而使之激活，从而增加NO的合成。 NO NO在再灌注的早期应用能够减少梗死面积，从而减少急性期细胞坏死性损伤的发生。NO激活鸟苷酸环化酶，从而激活cGMP依赖性信号传导途径。作用于cGMP依赖性信号传导途径的药物能够减少梗死面积并缓解心肌细胞的过度收缩,主要是通过控制肌浆网的钙泵，调节胞浆钙水平来实现的。 NO在正常状态下是中性粒细胞黏附的抑制因子，其生成增加可以抑制炎症反应事件的产生。 临床试验1 Turel B,Gemici K,Baran I,Yesilbursa D,Guiiuiu S，etc. Effects of glucose-insulin-potassium solution added to reperfusion treatment in acute myocardial infarction. adolu Kardiyol Derg. 2005 Jun;5(2):90-4. 结论：极化液能减少心肌梗死后新发症状性充血性心力衰竭的发病率和低心率变异性.  临床试验2 Van der Horst IC,Ottervanger JP,Van’t Hof AW,Reiffers S,etc. The impact of glucose-insulin-potassium infusion in acute myocardial infarction on infarct size and left ventricular ejection fraction. BMC Med. 2005 Jun 2;3:9. 结论：用左室射血分数和心肌酶释放的量或形式来衡量极化液治疗时，这一治疗没有显著的效果。但是，极化液治疗能够很好的保存左室的功能。 临床试验3 Mehta SR,Yusuf S,Diaz R,Zhu J,Pais P,Xavier D,etc. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomi