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等级医院评审准备 等级医院评审标准 手术室护理质量管理与监测 1、工作流程合理，符合院感控制要求。 (1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则。 (2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养考核标准，并有改进措施。 (3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范。 (4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施。 (5) 有医疗废弃物处理的规范与流程。 2、 制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规。 （1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责。 （2）有手术室各级岗位制度和培训内容。 （3）执行《手术安全核查》制度并有记录。 （4）有手术患者标本管理制度、实施记录。 （5）建立并实施手术中安全用药制度。 （6）建立并实施手术物品清点制度。 （7）有手术患者交接、核查护理记录。 3、有对各项制度的培训及考核。 ★4、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施。 5、有突发事件的应急预案，有演练。 手术室消毒隔离质量考核标准 1、科内有医院感染管理制度和消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，医院感染管理工作手册项目填写规范、齐全。 2、院感监测资料齐全，有登记，监测结果超标有原因分析，有整改措施。 3、布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，无菌区内设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间靠近入口处，每一手术间限置一张手术台。 4、?天花板、墙壁、地面表面光滑，无裂隙，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。刷手间安置感应式或非接触式水龙头。 5、?手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 6、严格限制手术室内人员数量、手术间每日消毒，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，医务人员严格遵守隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换，进入无菌区戴口罩。 7、检查择期手术者术前做传染病筛选情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病者严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，急诊手术按隔离病人处理。? ? 8?接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。 9、凡重复使用的物品手术器械统一运送到供应室集中处理。 10、无菌持物钳及容器（干燥保存4小时内有效）、器械消毒液、碘伏/酒精瓶等每周更换2次，器械浸泡消毒符合规范，无菌敷料盅器械槽，使用有效期不超过24小时。无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡） 11、使用中的消毒液浓度符合规定标准 12、各室拖布有标记，悬挂晾干，每周固定卫生日 13、医疗废物分类放置，手术废弃物品须置黄色或有明显塑料袋内，锐器放入防渗漏容器内，封闭运送，无害化处理。 14、更换的被服不放地面，不在手术间、走廊清点被服，隔离病人被单、衣物分开处置 15、腔镜器械的清洗、灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。 * *