急乳腺炎的临床路径.docVIP

急性乳腺炎临床路径 （2009年版） 一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61） 行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：85.0） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.病史：乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；多为哺乳期女性，常发生在产后3-4周；也可为非哺乳期女性。 2.体征：患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。 3.实验室检查：白细胞计数明显增高。 4.影像学检查：超声提示有炎性浸润，单个或多个脓腔形成。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社） 1.早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果。 2.中医中药治疗，可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。 3.脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。 （四）标准住院期间为≤11天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图； （4）乳房彩超（脓肿形成者需行术前定位）。 2.根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。 2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。 （八）手术日为入院第2-4天。 1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药敏试验，调整抗菌药物种类。 （九）术后住院恢复3-7天。 1.复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。 2.术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。 （十）出院标准。 1.体温正常3天，引流管通畅或已拔除。 2.常规化验指标无明显异常。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。 2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。 3.未形成脓肿患者，不进入本路径。  二、急性乳腺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61） 行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3: 85.0） 患者姓名：?????????? 性别：??? 年龄：??? 门诊号：?????? 住院号：????? 住院日期：?? 年? 月? 日??? 出院日期：?? 年? 月?? 日?? ??标准住院日：7-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □??? 询问病史及体格检查 □??? 完成病历书写 □??? 完善检查 □??? 上级医师查房与术前评估 □??? 初步确定手术方式和日期 □??? 上级医师查房 □??? 完成术前准备与术前评估 □??? 完成必要的相关科室会诊 □??? 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □??? 签署手术知情同意书 □??? 签署自费用品协议书、输血同意书（必要时） □??? 向患者及家属交待围手术期注意事项 □??? 手术 □??? 术者完成手术记录 □??? 完成术后病程 □??? 上级医师查房 □??? 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □??? 外科护理常规 □??? 二级护理 □??? 饮食 □??? 患者既往基础用药 □??? 使用抗菌药物 临时医嘱： □??? 血常规、尿常规、大便常规 □??? 肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 □??? 胸片、心电图 □??? 乳房超声及脓肿定位 □??? 肺功能、超声心动图（视情况而定） □??? 青霉素试敏 长期医嘱： □??? 患者既往基础用药 术前医嘱： □??? 拟明日局麻全麻下行乳腺脓肿切开引流术 □??? 术前6小时禁食水 □??? 备皮 □??? 使用抗菌药物 长期医嘱： □??? 术后6小时后普食（全麻